14.05.2018    619

Психолог Дмитрий Старостин: психотерапия - универсальное средство от многих проблем

Фото: Photographee.eu/Shutterstock.com

Психолог – модная и востребованная профессия. Правда, в наши дни психологами себя считают даже те люди, кто не имеет ни соответствующих знаний, ни нужной квалификации. Мы обратились к специалисту, который 21 год успешно помогает людям справиться с проблемами. Нужно ли бороться с фобиями, как избавиться от лишнего веса, откуда возникает агрессия, в чем отличие европейского и российского подходов к восприятию онкологии, расскажет известный клинический психолог Дмитрий Станиславович Старостин.

- Дмитрий Станиславович, можно ли говорить о том, что душевное состояние человека здорового отличается от состояния человека заболевшего?

- Да, конечно. В болезни человек имеет дело с разной степенью выраженности боли. Необходимость справляться с этой болью создает дополнительную нагрузку на организм. Кроме этого, любая болезнь очень ограничивает возможности человека, а это тоже дополнительные трудности.

Осознание и переживание, связанные с собственной ущербностью, беспомощностью, выбивают из привычного состояния. Тревожные мысли о своем будущем, возможно, даже смерти, так называемая ипохондрическая тревога, которая обязательно развивается у больных тяжелыми заболеваниями, не лучшим образом влияют на душевное состояние. Болезнь – это очень сильный стресс, к которому человек, как правило, не готов.

- Почему у нездорового человека появляется агрессия?

- У агрессии болеющего человека есть несколько источников. Источники бывают внешние и внутренние, к тому же они еще и взаимосвязаны между собой. Нужно уточнить, что ситуация с болезнью воспринимается каждым субъективно, объективно или смешанным образом.

Один из источников – это реакция близких. Человек заболевший надеется, что в такой ситуации родственники и близкие люди объединятся около него, будут заботиться. Если это ожидание не оправдывается, то это порождает раздражение, гнев.

Если человек сталкивается со смертельно опасной болезнью, то проявление его агрессии будет ответом на агрессивную ситуацию - болезнь, с которой пришлось столкнуться.

Взаимодействие с врачами тоже может стать причиной агрессивных проявлений. Человек болеющий рассчитывает на компетентность, внимание, участие врача. Реальность может оказаться другой, и эта ситуация является стартовой для агрессивного поведения. А есть и другая ситуация. Врачи не могут определиться с диагнозом или терапией, время идет, пациент нервничает. И эта неопределенность, (или, как может считать пациент, непрофессионализм или равнодушие) тоже приводит к неадекватному поведению болеющего.

Если говорить в общем, то с психологической точки зрения болезненные состояния тесно связаны с тем количеством агрессии, ненависти и враждебности, которые человек уже в себе нес к моменту возникновения болезни. Я сейчас не открываю ничего нового, говорю известные всем факты. Любая болезнь связана с аффективной жизнью человека. Болезнь – это некий способ разрешить внутренние и внешние сложности, сложившиеся на каком-то этапе, внести ясность в жизнь.

- Очень часто люди жалуются на медиков. И даже не столько на квалификацию специалиста, сколько на манеру общения с пациентами. Что должен помнить врач, общаясь с людьми?

- Искусство выстраивать отношения входит в профессиональную компетенцию любого специалиста. Медицинский тренинг врача учит взаимодействию с пациентами и родственниками, то есть специалист в рамках овладения профессией получает определенный набор знаний и навыков, который невозможно забыть по определению.

Когда от пациентов поступают жалобы такого рода, то можно предполагать, что у врача не было тренингов. И не только тренингов, а соответствующей подготовки в целом. А с другой стороны, речь идет о личностных характеристиках специалиста. Возможно, навыки отработаны, а человек может вести себя разрушительным образом, скажем так. А бывает и наоборот, когда никакого тренинга не было, а врач может устанавливать очень тонкие, доверительные отношения с больным и его родственниками.

- ВОЗ ежегодно сообщает о том, что онкология – главное заболевание последнего десятилетия. Какова роль врача и родственников, если у человека стоит смертельный диагноз, и перспективы излечиться, к сожалению, нет?

- Работа с терминальными состояниями (в частности, с онкологией) и способ построения отношений с пациентами и их родственниками входят в тот же самый тренинг, о котором мы говорили выше.

В европейской медицине, например, есть определенная традиция – полное взаимодействие между врачом, пациентом и его близкими. Полное сотрудничество подразумевает открытость, прямоту, обязательную деликатность. Протокол подразумевает, что пациент должен знать полную информацию, что с ним происходит, вплоть до каких-то вероятностных исходов. У человека должно быть время, чтобы подготовиться к смерти, как бы это сейчас ужасно не прозвучало. Пациент должен понимать, когда он уйдет, хотя бы для того, чтобы завершить важные дела. Ситуация трагическая, тяжело переносимая всеми участниками этого процесса, включая врача.

Для больного в этот период очень важен уход. И это не только обезболивание, но и общемедицинский уход, который включает в себя и обеспечение лекарствами, и бытовой комфорт. Европейская медицина отличается тем, что направлена на уменьшение страданий пациента.

Российские традиции, которые тянутся еще с советских времен, отличаются от американского и европейского опыта. Я думаю, и это только мое мнение, что вопрос тут абсолютно прагматический.

В СССР медицина была бесплатной, в Европе и США работала система страхования. В этой системе врач, пациент, его близкие и страховая компания находятся в денежных отношениях. В таких отношениях неизбежно встает вопрос открытости.

Есть и еще один аспект, более глубинный. И это опять же только мое мнение. Подход к человеческим отношениям европейской цивилизации и в Америке более гуманный, чем в России, особенно советской России. Гуманность проявляется в том, что отношения в европейской традиции подразумевают равенство. Культура отношений в советское время не подразумевала этого равенства. Есть начальник, есть подчиненный. Эта схема работала на всех уровнях, во всех сферах. В медицине это схема «врач-пациент», где врач выступает начальником над пациентом-подчиненным. Как сказал врач, так и будет. Или врач имеет право ничего не говорить, если не хочет. И то, что происходит сейчас, - это отголоски советской традиции.

Справедливости ради надо сказать, что время, открытость границ, информационные возможности, обмен опытом меняют и врачебную среду. Сейчас много добросовестных специалистов, которые ломают привычные нам стереотипы. Они ориентированы на пациента, его состояние, в том числе и психологическое.

- Кстати, про открытость. У врачей, да и у психологов, есть категорическое правило о конфиденциальности. Всегда ли нужно соблюдать это правило?

- Вопрос о конфиденциальности относится к вопросам о взаимодействии врача и пациента. В европейской традиции он разрешен достаточно давно: любая личная информация – это то, что не может быть нарушено никогда. Если речь идет о совершеннолетнем, дееспособном человеке, то ни родственникам, ни друзьям, никому информация о нем передана быть не может. У врача или психолога могут быть очень серьезные проблемы и с законом, и с практикой, если он нарушит это правило, даже из благих намерений.

В России мы почти пришли к такой практике. Почти, потому что еще встречаются единичные исключения. Например, в психиатрии. Но это особая область, где зачастую без участия близких не обойтись. Кстати, есть общая международная практика: когда существует необходимость взаимодействия с родственниками, то у пациента берется письменное согласие о том, что определенному лицу или лицам в таком-то объеме можно сообщить информацию. То есть пациент сам определяет границы дозволенного.

- Когда человек сталкивается с проблемой какой-либо зависимости у близкого, что делать?
- Есть разные подходы для создания терапевтической среды для пациента с зависимостями. Я сторонник стратегии принудительного отделения в таких обстоятельствах. Чтобы родственники могли эффективно оказывать помощь своему близкому, необходимо переформатировать отношения, в которых возникла зависимость. Должно быть увеличено физическое и психическое расстояние с родственниками. Принцип такого метода прост: то, что с тобой происходит, находится в зоне твоей ответственности. Помощь стоит оказывать только тогда, когда она принимается зависимым человеком.

Насильственное лечение - бессмысленное занятие. Исключением является ситуация, когда человек находится в психотическом состоянии. В такой ситуации речь идет об опасности для окружающих, и это уже показание к принудительному лечению. Порядок действий простой: вызывается наряд полиции, которая, оценив поведение человека, вызывает психиатрическую перевозку; фельдшер принимает решение о госпитализации, зафиксировав признаки психоза, и пациента принудительным образом доставляют в острое отделение психиатрической больницы; далее суд принимает решение о принудительной госпитализации, если пациент не высказал добровольного согласия.

 - Возможно ли контролировать перепады настроения?

- Как клинически ориентированный психолог могу сказать, что если аффекты появляются (то есть состояния от подавленности к эйфории или наоборот), то это очень болезненные состояния, которые могут причинять страдания. Если это происходит, человеку стоит обратить на это пристальное внимание, а лучше – записаться к специалисту. Перепады настроения можно контролировать, более того, от них можно избавиться. Если говорить про традиционные методы, то это психотерапия и фармакотерапия.

- Надо ли бороться с фобиями?

- Фобия – это болезненное состояние, которое должно стать объектом заботы, лечения и избавления в конечном итоге. Типичный метод, который обычно применяют люди, желая справиться с фобией, - избегать ее. Наличие фобий обычно сопряжено с дополнительными страданиями. Редко когда у человека есть какая-то одна фобия. Скорее, это симптом, который на поверхности. Он говорит нам о неблагополучии внутри.

Можно ли перебороть фобии, идя им навстречу, преодолевая их? Да, но проще получить стандартную терапию.

В клинической психиатрии есть понятие «контрфобическое поведение», когда люди идут наперекор страхам. Но тут возникает вопрос: эффективно ли это с точки зрения терапевтической? У клиницистов наличие контрфобического поведения говорит о хорошем ресурсе самого пациента. В такой ситуации можно говорить о том, что в сотрудничестве со специалистами человек точно сможет победить свою фобию.

Из своей практики скажу, что только ипохондрически настроенные пациенты спешат к специалистам, чтобы помочь себе. Остальные, как правило, тянут время до последнего, пока, как говорится, не прижмет. Но это естественное, абсолютно понятное поведение.

- А почему люди в принципе оттягивают походы к врачам, к психологам? Страх?

- Обычно мотивация у человека сложноорганизованная. И у двух человек с одной проблемой мотивация все равно разная. Можно выделить три основных причины, почему люди не любят ходить к врачам.

В психологии есть такое понятие – сопротивление. Имеется в виду сопротивление к терапии. Оно развивается у любого пациента и психологически оно всегда обусловлено. Если мы подумаем об усредненном пациенте, то, понимая, что есть какая-то проблема, человек начинает думать о том, что он с чем-то не справился, что в чем-то ущербен, беспомощен, и нужно обращаться за помощью. Это такая контрнарциссическая мотивация, которая очень многих людей заставляет оттягивать обращение к врачу. И это тоже вполне естественно.

Следующий нюанс касается прагматических моментов: чтобы обратиться к врачу, нужно потратить время, деньги, отпроситься с работы, приложить какие-то усилия, в чем-то себя ограничить. А можно было бы это время потратить на дело или развлечение, например. И развлечения обычно пересиливают.

Еще один момент связан с паранойяльными тревогами. Это страх того, что врач или психолог обнаружит что-то страшное, что помешает жить прежней жизнью. Человек живет пониманием, что врач настроен враждебно, и лучше к нему в руки не попадать.

- Не могу не спросить про всемирную проблему – лишний вес. Часто можно услышать, что это психологическая проблема. Это так?

- Этот вопрос сложен тем, что находится на границе компетенции медицины и психологии. И это можно отнести практически к любым болезням. Разрешение подобных ситуаций требует слаженных действий всех участников процесса.

Как психолог могу только подтвердить: да, лишний вес - тоже наше. При этом и эндокринолог, и генетик могут сказать, что это к ним. Но я могу однозначно подтвердить, что большинство случаев лишнего веса связаны с психологическими проблемами.

Надо понимать, что если вы имеете дело с пулом хороших специалистов, то без разницы, к кому вы обратитесь. Вы можете записаться к врачу общей практики, к психиатру, клиническому психологу, к эндокринологу. В любом случае, работая в одном протоколе, они должны вам рекомендовать определенный набор действий. Например, если вы приходите к хорошему психологу, то он обязательно посоветует вам обратиться еще к эндокринологу и психиатру, которые могут вам назначить эндокринологическую терапию и психотропные препараты, в позитивном смысле, не в негативном.

- Что делать, если лишний вес не у взрослого, а у ребенка? Сейчас это очень серьезная проблема, которую не все родители воспринимают адекватно.

 - Набор веса как у взрослых, так и у детей - сигнал о проблемах со здоровьем. Не нужно заниматься самолечением. Оно может только усугубить ситуацию, особенно с детьми. Идти нужно сразу к специалистам. Это обязательное условие успешного решения проблемы.

Надо приложить все усилия, чтобы найти грамотного врача, который выработает вам индивидуальные тактику и стратегию, чтобы потом вы могли следовать этим рекомендациям. И я бы советовал всегда начинать с психиатра - и в ситуации с ребенком, и в ситуации со взрослым тем более.

В идеале над проблемой лишнего веса работает слаженная команда из эндокринолога, психолога и психиатра. Вклад каждого из этих врачей может быть разным, но всегда такие случаи надо решать совместно. Подобные проблемы всегда требуют сложного подхода и сложного разрешения.

- Люди до сих пор могут путать психолога и психиатра. В чем разница между этими специалистами?

- Психиатр – это врач, который должен иметь высшее медицинское образование и специализацию в области психиатрии, взрослой или детской. Психолог – специалист, который имеет высшее психологическое образование, не имея медицинского. В психологии есть свои специализации. По функционалу тоже есть разница: врач несет ответственность за состояние здоровья – назначение терапии, диагностики и так далее, а психолог может заниматься психокоррекцией или психологическим консультированием, но не более того.

- Мы живем во время постоянного стресса. Как привести себя в равновесие в таких условиях?

- Можно заняться йогой, активным спортом, начать соблюдать режим дня и так далее. Все, что связано со здоровым образом жизни, прекрасно. Но мой опыт говорит однозначно, что все это не поможет найти и обезвредить те источники, которые доставляют нам страдания. Поэтому я рекомендую психотерапию, как универсальное средство от многих проблем.