У вас там бомбы падают всё ближе – учитесь…

Лет пятнадцать назад прочитал я в завезённой из Москвы газете статейку незатейливого журналиста о плохом обхождении ЮАРовских с восточно-европейскими врачами: «…. Их посылают работать только в госпитали для больных СПИДом!»
Это ж надо, а? … Интересно, а куда он хотел бы пристроить этих врачей – в спец. госпитали типа наших «кремлёвок»?

Вчера смотрел передачу ВВС: «… Москва вышла на первое место в Европе по темпам роста заболеваемости СПИДом… »

Ну, а коли так, то российским хирургам нужно быть готовым, и всякий кусочек информации по лечению больных с проявлениями СПИДа должен быть им полезен...

Политические и финансовые воротилы «вне подозрения»…

Президент ЮАР Табу Мбеки как-то ошарашил мир своим заявлением:
«СПИД – не от вируса, он заводится от нищеты!»

Я, как мне кажется, понимаю причины, заставившие Президента брякнуть такую глупость, которая по практическим последствиям сопоставима разве только с мнением традиционных африканских «хиллеров» / лекарей: «Мужчина для избавления от СПИД’а должен совокупиться с девственницей…»…. Всех девственниц перетрахали, теперь добрались до новорожденных младенцев.

Судя по всему, вице президент Джакоб Зума больше всех верит в своего Президента: этот 63-х летний зулу молодуху, известную СПИДушницу, силком «поял», а потом под душем сполоснулся и лады: «Я ВИЧ-негативный!»

Сегодня “Sunday Times” на первое полосе смакует историю, в которой у известного мильтимиллионера жена-потаскуха подхватила ВИЧ на стороне и продолжала сношать мужа через “non-protected sex”. Муж на суде заявил: «Слава Господу, я остался ВИЧ-негативным!»

Traditional healers–killers…

ВИЧ-позитивную молодую жену труженика платиновой шахты из Свазиленда меня попросил посмотреть частный терапевт доктор Омар.

Королевских кровей свази уже не только прилично утратила свою национальную привлекательность - выглядела довольно жалко и физически, и психически. Последнее нередко наблюдается у больных со СПИДом – ВИЧ-обусловленная энцефалопатия?

Когда молодой шахтёр показал жену родственникам, те сразу заприметили, что у молодухи язык чуток откланялся влево. Семейный совет предложил ей показаться деревенскому знахарю, так называемому «традицонному хиллеру».

Лекарь предложил очищение нового члена семьи паром…
Ну, отчего ж не попариться… Завернули тётку в одеяло, под которое каким-то образом стали подавать пар… Женщине стало тепло, потом жарко, потом она закричала: «Горю!» Но родственники держали её крепко. В результате - глубокий ожог.

… По моей просьбе у больной снимают повязку с ноги и передо мной предстаёт большой, на две ладони, участок сухой гангрены кожи в области коленного сустава… Больная лежит уже три недели в частном госпитале…

Я записываю женщину на операцию вечером…
Наряду с рутинными предоперационными тестами крови назначаю анализы, которые помогают судить о степени подавления иммунитета у больного: на концентрацию в крови ВИЧ (Viral load) и число лимфоцитов (CD4 count), ответственных за иммунитет клеток крови. Это больше для проформы – моя тактика не изменится от упомянутых показателей, хотя у большинства здешних врачей принято считать, что при резком падении числа лимфоцитов CD4 и слишком большой концентрации вирусных частиц в крови пластика кожи не показана.
Результаты по обоим тестам придут через пару дней.

Во время операции я иссекаю в пределах здоровых тканей обожжённую кожу – этот этап операции воспринимается операционной сестрой нормально.

При моём требовании дерматома для снятия кожи с левого бедра и пересадки его на правое колено операционная наполняется гундением чёрной сестры: «Доктор Рындин, это нечестно – сначала в ране должна хорошо развиться грануляция, на которую следует класть кожу…»

В России, да и в ЮАРовском государственном госпитале, я бы тут же надавал сестре словесных пиздюлей, но здесь этого делать нельзя. Для частного госпиталя я - просто клиент, пользующийся его услугами. Здесь скандалы не нужны.

«Хорошо, сестра, я это уже слышал от вас и уважаю ваше мнение. Теперь ваша очередь уважать моё мнение – я всегда так делаю…» - с ледяным спокойствием отвечаю я, а потом добавляю с улыбкой по-русски: «Тащи, fucken bitch, дерматом!»

Сестра подчиняется, но продолжат бубнить: «Доктор Рындин, вы должны понимать, что мы, сестры, защищаем интересы больного… Никто из наших докторов не пересаживает кожу на рану без грануляций…»

«Ах, сестрица, значит я – враг больному, а вы – его защитница от меня? Дорогуша, это в вас живёт ещё пережиток апартеида, когда большинство врачей были белые, а большинство сестёр – чёрные. А то, что вы чего не знаете, вовсе не значит, что такого не существует в природе… Я – старик, но многого ещё не знаю…»

Операция подходит к концу под постоянный обмен мнениями на-африкаанс чёрной сестры и анестезиолога-бура. В этот, явно недоброжелательный для меня, комментарий бур вплетает фразу на английском, явно рассчитанную на моё ухо: «Ну, вот теперь и мы можем хоть чему-то научиться…»

Я снимаю две пары перчаток со словами: «Спасибо всем!»
«Ах, доктор Рындин, я хотела бы увидеть рану больной через неделю!»
«Ах, дорогуша, для меня приживание и 40% кожи будет большой удачей – у больной, похоже, терминальная стадия СПИДа!!»
«Да????? А почему вы нам об этом раньше не сказали?»
«Да потому, что вы должны соблюдать технику персональной безопасности при обращение с каждым больным…» - получаю я мелочное удовлетоврение от возможности хоть как-то лягнуть зарвавшуюся даму.

… Нахожу результат анализа крови: крайне низкое число лимфоцитов CD4 - всего 27 cells/uL (нормой считается их число 500-2010 cells/uL), довольно высокая концентрация вирусов иммунодефицита человека Viral load – 105 150 RNA copies/m…

Если правильно мнение местных врачей по поводу бесперспективности пересадки кожи при низком числе лимфоцитов CD4, то кожа у моей свази не приживётся и чёрная операционная сестра и её исторический враг бур-анестезиолог покуражатся надо мной.

… Открываю рану через 5 дней. Картина, на мой взгляд, не очень радостная – что-то уж очень много участков пересаженной кожи имеют весьма дохловатый вид…

С плохим настроением перелистываю историю болезни и застреваю взглядом на дате анализа крови на CD4 и Viral load – 20.04.2006…
Но я ведь оперировал больную 05.05.2006....
«Сестра! Тащи анализ на CD4 от пятого мая, плиииззззззз!!»

Вот он: CD4 – 249 cells/uL, т.е. иммунных клеток в десять раз больше!
Звоню доктору Омару: «Док, вы миссис Дламини какую-нибудь анти-вирусную терапию проводите?»

«Нет, доктор Рындин… У больной туберкулёз лёгких и - бля-бля-бля… бля-бля-бля… бля-бля-бля…» - доктор Омар заводит одну из своих очень умных терапевтических лекций, которая завершается утешительными словами: «Я начну анти-вирусную терапию через 4-6 недель…»

«А-а-а…» - уважительно тяну я: «А почему у неё без всякого специфического противо-вирусного лечения число CD4 выросло в десять раз???»

«Показатель CD4 – очень капризный. Вы чихнёте – и у вас число этих CD4 упадёт, аспиринчику попьёте – число CD4 пойдёт в гору!» - довольным голосом просвещает меня доктор Омар.

Радость полнейшего непонимания переполнила меня, и я был уже готов спросить: «Наверное, наиболее надёжным критерием является число вирусных частиц в крови, ага? В последнем анализе на Viral load от 5-го мая вирусных частиц насчитали 277 076 RNA copies/m, т.е. в два раза больше по сравнению с результатом от 20-го апреля…»

Но я воздержался, вспомнив разговор с польским профессором Ольшевским, в котором мировое светило по лимфе, её клеткам и сосудам наставляло меня: «Число CD4 клеток и вирусных частиц не отражают действительного состояния иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов… Есть гораздо более тонкие лабораторные тесты для этих целей…»

… Ещё через неделю я убеждаюсь, что у миссис Дламини прижилось более 70% пересаженной мною кожи. Да и внешне моя свази очень даже похорошела… Лечил её доктор Омар противотуберкулёзными препаратами… Я ей пакетов пять крови перелил… Ну, понятно, кормили её в госпитале очень хорошо – не сравнить с шахтёрским рационом…

Так, может, господин Президент-то и прав в своём утверждении: «СПИД – не от вируса, а от нищеты?» - Кстати, в медицинской литературе достаточно написано на тему о благотворном влиянии питание на течение СПИДа..

Послезавтра я беру миссис Дламини на заключительную операцию – пересадку кожи для укрытия оставшихся участков раны.


Опять ВИЧ-перикардит

В ЮАР принято подчёркнутое уважительное обращение врачей друг к другу. Среди белой медицинской братии, возможно, это не так бросается в российские глаза, но очень заметно среди чёрных коллег и особенно впечатляет обращение друг к другу врачей мусульман… Вы почувствуете это, если обратятся за помощью к вам: Восток – дело тонкое…

Доктор Омар – сама Вежливость: «Доктор Рындин, вы же знаете, что я обращаюсь к вам всегда только по серьёзным проблемам…»

Когда я слышу в мобильнике этот восточной медовости голос, я предвкушаю повышение моего месячного дохода на 500-1000 долларов:
«Ах, доктор Омар, вы же знаете, как я благодарен вам – вы не даёте старику умереть от голода! Чем сегодня я могу помочь вам и себе?»

«Доктор Рындин, у меня в палате молодая женщина с сердечной тампонадой… » -

«Если она протянет ещё с полчаса, то я уже еду, доктор Омар!!!»

«О да, конечно, доктор Рындин!»

… Перикардит у больных со СПИД'ом встречается довольно часто. Хирургов к лечению этих больных привлекают тоже часто, поэтому нашему брату нужно уметь делать пункцию перикарда – процедура не очень сложная, а по эффективности прямо-таки фокусно-цирковая.

В палате мне показывают рентгенограмму грудной клетки молодой женщины с клиническими проявлениями сердечной тампонады...
Пациентка была в таком плохом состоянии, что я побаивался: "А не помрёт ли она у меня на игле?" – Был у меня и такой эпизод в моей африканской практике.

Не померла…. Я пунктировал перикард, ввёл туда подключичный катетер, по которому в течение получаса отошло 700 мл кровянистой жидкости.... Я ввёл в полость перикарда 150 мл воздуха с целью определить толщину перикарда, присоединил катетер к мешку для сбора мочи. Ввёл я также небольшой катетер (для надлобковой катетеризации мочевого пузыря) в левую плевральную полость. Потом я отправил больную в High Care Ward - палату эээ... скажем - повышенного наблюдения. Нельзя сказать , что моя пациентка сразу же расцвела. Я всё ещё побаивался не увидеть её следующим днём.

Но на следующий день больная была заметно лучше - во всяком случае, она уже отвечала на мои вопросы... Как мне доложила сестра, из полости перикарда за 18 часов отошло в целом 1 100 мл жидкости.

Фото один – рентгенограмма грудной клетки у больной с сердечной тампонадой.

Фото два - контрольный снимок грудной клетки с введённым в полость перикарда катетером и воздухом... По мнению коллег, введение воздуха в полость перикарда – хирургический “gimmick”, зряшная процедура. Ладно, важно, что не вредная…

Существенно полегчало больной только на третий день - снимок номер три.

Сегодня, три недели после выписки из госпиталя, больная появилась у меня в кабинете: «Доктор, я пришла за своими снимками и фотографией. Доктор Омар сказал, что вы поместили их на медицинской сайте – я, наверное, там ужасно выгляжу?»
«Ну, что вы – вы прекрасны! Вот, посмотрите!» - я показываю пациентке её фото на экране лаптопа…

 



Вячеслав Рындин,
торакальный хирург


    Ваше мнение