Тюремная медицина: пластиковая пуля

Коллеги кафедр госпитальной хирургии*, предлагаю развлекательную часть лекции для студентов по теме «Повреждение бедренной артерии»… Всю научную часть доверяю великому сосудологу Лепиле отредактировать-добавить-разбавить-откритиковать…
---------
* - самая важная часть хирургической школы… по моему глупому разумению…

* * *
Этот интересный случай совпал с обсуждением в Русском Суржинете вопроса на тему сосудистой хирургии «Доступ к внутренней подвздошной артерии», поэтому для профессионалов настоящее представление можно обозначить как «РАНЕНИЕ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ: позднее протезирование»

А поскольку в рассказе задеты темы организационного медицинского бардака, можно назвать его «ЧАСТНАЯ ПРАКТИКА: кто-и-что определяет первоочерёдность операций?»

… Короче: Африка…., редкие свободные часы у старого частнопрактикующего хирурга…, в муниципальном парке он даёт жене уроки вождения «Лэндровера»:
«Только, пжста, не задави носорога-жирафа-куду…. Я еще не рассчитался за разбитую машину, которая меня позавчера чуть не убила!»

Мой педагогический спич прерван ворчанием мобильника на самом интересном месте «Осторожней, баАААалин, это же антилопа-гну!»…

«Доктор Рындин, это доктор Рамбуда… У нас тут заключенные бастуют… Один получил ранение пластиковой пулей в область левой паховой складки… Кровит, однако, сильнааааа – давление упало до 80 мм ртутного столба. Я думаю, что бедренная артерия перебита – пульса ни на стопе, ни в подколенной ямке саАААапсем нету…Я ему рану кетгутом зашил – всё в порядке…»
«Енок, ты прекрасный доктор – почти хирург… Давай больного быстро сюда… Во сколько он был ранен?»

…. Я никогда не проходил никакой подготовки по сосудистой хирургии. И я очень уважаю принцип узкой-специализации-в-медицине.. Но в большинстве мест Африки (да разве только Африки? А в России не так разве??) действует принцип «Если не ты, то и никто другой». И мне здесь пришлось начинать осваивать сосудистую хирургию – как и многое другое.
Вспоминаю своё самое первое студенческое дежурство в 13-й московской больнице, клинической базе кафедры общей хирургии профессора Юлия Ефимовича Берёзова, 2-й МГМИ им Пирогова… Тогда, 40 лет назад, на самую первую в моей жизни ассистенцию меня пригласила хирург-женщина… И самой первой в моей жизни операцией, в которой я активно участвовали, была операция по поводу ножевого ранения подключичной артерии.
А дальше всё пошло по принципу Барагвана госпиталя (Суэто, ЮАР): See one, do one, teach one – Разок посмотри, разок сделай, а потом уже и учи… Великолепный принцип обучения хирургии! …
Самой большое число сложных сосудистых операций я делал вместе с доктором Андрю Маховским – сосудистым хирургом я от этого не стал, но ни от одного сосудистого случая я не убегал… Разумеется, что речь идёт об острых ситуациях в африканском буше, а не о сосудистой супер-хирургии с аппаратом искусственного кровообращения, аорто-коронарном шунтировании, расслаивающейся аневризмы грудной аорты и всего прочего, чему я даже и названий не знаю…

… «Андрю, тут у меня интересный случай ранения бедренной артерии… У тебя есть время?» - заманиваю я Маховского… Маховский тут же соглашается…

… Больной получил ранение в 8.30 утра.. Доставлен в приёмное отделение провинциального госпиталя в 14.15.
Еду в госпиталь и думаю сам себе: «Это уже тянет под 6 часов… Специалисты сосудистые хирурги говаривали мне, что при восстановление кровоснабжения в сроки более шести часов после повреждения магистрального успех операции приближается к нулю…»

… Парень в гиповолемическом шоке от потери крови… Пальцы левой стопы безжизненно бледные и холодные, этот холод распространяется до уровня середины голени… Ни на стопе, ни под коленкой пульса действительно нет… Этой мой частный больной – рассчитывать даже на минимальную помощь какого-нибудь медикал оффисера не приходится… Но проявился какой-то шальной интерн, который охотно мне помогает. Я расписываю противошоковую терапию и иду договариваться с анестезиологом, операционной.

В этот государственный госпиталь я могу пригласить только анестезиолога (как и любого другого специалиста) хотя бы по совместительству работающего в госпитале – противоправная глупость руководства… Зову пакистанца Такви, но занят на операции и рекомендует мне доктора Гибанго. Я не люблю это заносчивого заирца, но – «любовь зла» - я обращаюсь к Гибанго и получаю его согласие на сотрудничество.

Теперь нужно выбить операционную. Веду переговоры с сестрой, распределяющей операционные. «Раньше четырёх часов вряд ли что получится, но я вам дам знать как только что освободится…» Я подкармливаю операционных сестёр, как рыбок, но это не всегда срабатывает…
«Сестрица, больной потеряет ногу…»
Сестрица пожимает плечами…
По идее больному с ранением магистрального сосуда, запоздание восстановление которого ведёт в гангрене конечности, предоставляется первая же освободившаяся операционная - отменяются любые плановые операции… Но не здесь…

Звоню в частную тюрьму, владельцы которой не любят моих операций в частном госпитале по причине высокой стоимости там операционного блока и отделения интенсивной терапии: «Ребята, в провинциальном госпитале все операционные заняты… Если я буду ждать, больной потеряет ногу – вы мне его и так уж слишком поздно привезли…. Срочно высылайте мне факс с разрешением оперировать вашего убивца в частном госпитале..»
Через 5 минут получаю факс с разрешением…

… В частном госпитале тоже нет ни одной свободной операционной.
«Только в пять часов…» - разводит руками пожилая толстуха сестра Джон.
Здесь, в вотчине частного бизнеса, нужно быть баАААальшим другом местной медицинской мафии для того, чтобы кто-то уступил тебе место для операции по поводу перебитой бедренной артерии у уголовника, заслуживающего виселицы…

Опять бьюсь челом о непробиваемую тупость государственной медицины, но только что заступившая на смену новая сестра ещё больше пожимает плечами: «Не раньше семи…»

«Ба-А-аляяяя…!»

Но «только в пять» - это лучше, чем «не раньше семи», поэтому я начинаю телодвижения по переводу больного в частный госпиталь.

* * * Выручила больного и меня страсть доктора Гибанго к заработку – он прекрасно сумел выбить операционную в провинциальном госпитале. Только-только я договорился с частной транспортной службой «скорой помощи» в перевозе больного в частный госпиталь, как у постели больного появился санитар с каталкой …
«????»
«В операционную…»

… В операционной меня ждали переодетые Гибанго и Маховский.
«Слава, можно я?» - спрашивает Маховский…
За этим вопросом может стоять и простое желание Андрея пооперировать, и стремление поскорее отделаться от навязанной мною ему внеурочной работы, и его манёвр избежать неприятного разговора с администрацией госпиталя, которая не выдала мне формального письменного разрешения на право оперировать в их вотчине моих частных больных – такое разрешение было дано только однажды в устной форме…
В любом случае больной выигрывает от того, что ключевую роль в попытках спасения его ноги будет играть сосудистый хирург…

Андрю скребёт на коже линию предполагаемого разреза, а потом начинает операцию – сверху от прощупываемого гребня подвздошной кости вниз с пересечением паховой связки и иссечением входного пулевого отверстия…
Кожа… Подкожная клетчатка… Фасция… И на мышцах – вот она артерия…
Берём её на резиновую держалку.. Пересекаем паховую связку и почти тут же находим место пересечения бедренной артерии - перебитые участки даже не кровят, они уже хорошо тромбированы… Разрыв распространяется почти до самой бифуркации артерии … На прилагаемом рисунке, полученном по чудесному для лекторов адресу http://www.vh.org/adult/provider/anatomy/atlasofanatomy/plate22/01headtrunkarmhand.html, место разрыва соответствует цифре 9 … Чудо Интернета  … Другое чудо – компьютерное: рисунок можно увеличить до приличных размеров увеличением «Масштаба» до 150%...

По «бульдогу» (сосудистые зажимы) выше и ниже повреждения и иссечение повреждённой артерии. Проксимальный обрубок артерии закровил прекрасно – вводим туда катетер Фогарти и через последний немного физ. Раствора с гепарином…
Дистальный обрубок тоже кровит прилично – скорее всего за счёт коллатералей… Заводим туда Фогарти, раздуваем его манжетку и тащим обратно: появляется куча сгустков, что вовсе не радует – с учётом запоздания операции шансы на гангрену ноги возрастают… Повторяем процедуру – опять тромбы… Вводим физ. раствор с гепарином и чистим дистальную часть сосуда до «чистой воды»… Но это не очень большая надежда, т. к. при работе катетера Фогарти тромбы сохраняются в отходящих ветвях сосуда (феномен «снегоуборочной машины»)…

Пытаемся (собственно, пытается Андрю) использовать для пластики артерии подкожную вену – лучший вариант пластики… Убили с полчаса, но в конце концов выбросили её – плохим танцорам всегда что-то между ног мешает… Тут нельзя торопиться…

Берём синтетический протез… Два анастомоза (один с наружной подвздошной артерией, другой с поверхностной ветвью бедренной артерии) «конец-в-конец» и один (с мышечной ветвью бедренной артерии) «конец-в-бок»… Шьём проленом 0-6…
На всё про всё ушло три часа… Отмываем хорошо рану от сгустков… Антибиотики доктор Гибанго дал на самом первом этапе операции…
Андрю произносит: «Дадим ему Clexan 20 mg Q24h – Клексан 20 мг в сутки…»
Для меня это что-то новое – может Андрей где недавно подцепил это…

«… Хорошие антибиотики…» - продолжает Андрю.

«Что по поводу фасциотомии??? Ведь при реперфузии – да ещё в такие часы после травмы – риск компартмент синдрома модет быть значителен, а?…» - спрашиваю я.
«Не знаю, честно говоря… Давай будем наблюдать…» - отвечает Андрю.

После операции нога, на мой взгляд, мало изменилась, но Андрю своим портативным Доплером находит, что кровоток есть…

На следующий день я нахожу, что нога у моего убивца очень даже тёплая, парень болтает ею во все стороны, но вот пульса на стопе я не нахожу… Андрю позже нащупывает его – ну, пусть будет так…

Ещё через день – прямо-таки по Чехову: «Есть-таки пульс, господа !!!»

Каждый день ждём нагноения… С нагноением может придти и тромбоз сосудистого протеза, а затем и гангрена во всяком случае стопы и нижней трети голени… Но всё проходит… Был один день – через швы отошла серозная жидкость…
* * *

… На шестой день, воскресенье, мне звонят из службы безопасности тюрьмы: «Док, мы вас умоляем… Там к вашему больному из соседней провинции прибыли пять человек и хотели забрать его… Можно нам его перевести в тюремный госпиталь?»

«Господи, я не хочу никаких перестрелок в госпитале – они же не только сестёр, но врачей перестреляют… Высылайте машину с носилками и забирайте вашего висельника к чёртовой матери… Я иду прямо сейчас в госпиталь выписывать его… В среду я приеду в тюрьму проведать его… »

… В среду – девятый день после операции…
Мой висельник в полном порядке: температуры нет, пульс чудесный, сохраняется отёк в области операции, но ниже этого места отёка нет… Держу его на антибиотиках и аспирине…

… Три недели после операции…
Пульс на стопе прекрасен… Нагноения нет… Больной ходит, но волочит чуток ногу и жалуется на «смешное ощущение» в ноге… У нас при операции все мысли были заняты поражением сосудов… Для восстановления нерва нужен ортопед для восстановления нерва… Хотя я очень сомневаюсь, что кто-либо пойдёт на это… Интересно, а в крупном травматологическом центре стали бы восстанавливать нерв??

* * *

Вячеслав Рындин,
торакальный хирург


    Ваше мнение