Жизнь ничего не значит: за зелёной стеной

Для врачей и студентов на входе каждого госпиталя должна быть доска со словами: "Есть некоторые пациенты, которым мы не можем помочь, но нет ни одного, которому мы не можем навредить." – Артур Л. Блумфилд, 1888-1962.

Нью-Йорк-Парк-госпиталь стоит посреди причудливых бурых каменных построек Бруклина. Его монолитный комплекс зданий доминирует над районом Парк-Ридж с конца девятнадцатого столетия. «Парк» - это название более известно. Госпиталь гордо обслуживает постоянно меняющееся бруклинское общество, приспосабливаясь к изменениям времени. История Нью-Йорк-Парк-госпиталь запечатлена в текстах на каменных стенах у его громадного входа.
Госпиталь был основан в то же самое время, когда завершилось строительство знаменитого Бруклинского моста, но назвали его «Парк-госпиталь», а не «Бруклин-госпиталь» и не «Нью-Йорк-госпиталь». Приставка «Нью-Йорк» к названию госпиталя была добавлена столетие спустя, когда госпиталь влился в один из гигантских медицинских госпитальных комплексов, организованных городом «башен из слоновой кости».
В сущности, новое название госпиталя зазвучало заслуживающим большего доверия и даже, более привлекательно в коммерческом смысле, особенно с новым подзаголовком – «Клиническая база Медицинской школы Университета Центр-Манхеттен города Нью-Йорка». Но, даже и без помпезного названия старый Парк-госпиталь был замечательным лечебный учреждением, подкармливаемым великим Бруклином во все времена для обеспечения доступности искусства врачевания гражданам округа.

С годами «Парк» госпиталь менялся вместе с изменениям демографического состава округа. После ухода из этих мест белых англо-саксонских протестантов на этом месте поселились ирландцы, а позже итальянцы. Честолюбивые сыновья иммигрантов поступили в медицинские школы, становились специалистами и возвращались в Бруклин. Демография госпитального персонала и населения этого района были сходными. Еврейские доктора и пациенты, казалось, избегали «Парк» госпиталь. Вместо него они предпочитали близлежащий госпиталь Бен Маймон или Джуиш-госпиталь, где в 1942 Альберт Эйнштейн подвергся операции по поводу аневризмы, проведенной великим Рудольфом Ниссеном.
После окончания второй мировой войны в «Парк» госпиталь произошли существенные изменения. Спонсируемое щедрыми федеральными и городскими фондами обучение молодых докторов и специалистов стало все более и более доходным для госпиталя бизнесом. Во-первых, это обеспечивало госпиталь дешёвой рабочей силой, то есть обучаемыми стажерами (до того это было доступно только самым большим университетским клиникам). Во-вторых, правительство щедро платило - и все еще платит – госпиталям за каждого обучаемого резидента. В результате такой щедрой политики правительства преподавательские программы выросли, как грибы, по всей Америке, распространились на Бруклин и, в конечном счете, проникли в «Парк» госпиталь.
Между тем Бруклин обеднел и стал менее привлекательным для молодых американских докторов, которые предпочитали «башни из слоновой кости» больших городов или богатые госпитали в пригородах. Чтобы не потерять многочисленные вакантные программы обучения, городские госпитали, подобное «Парку», должны были принимать на работу иностранных дипломированных специалистов, которые прибывали в США главным образом из стран «третьего мира». С 1950 по 1980 годы большинством среди молодых докторов, которых «Парк» сумел привлечь, были индусы, пакистанцы, иранцы, арабы, тайцы и филиппинцы. Госпиталь даже посылал вербующие команды в Индию, чтобы набрать резидентов. Слухи утверждают, что вербовщики из американизованных индусов заработали большие деньги на «бакшишах», заплаченных семействами предполагаемых резидентов.
Типичный структура каждого из госпитальных отделений в те дни была представлена председателем и старшими специалистами (стареющими белыми американскими докторами), на остальных позициях - единичные американские итальянцы или евреи среди моря иммигрантов из Азии или Ближнего Востока.
Со временем иностранные доктора заканчивали свои программы обучения и, став специалистами, занимали старшие факультетские посты. В конце 80-х «Парк» превратился в многонациональную вавилонскую башню. В терапевтическом отделении преобладали индусы. Если туда попадал белый, то он напоминал туриста в Бомбее. Несколько иранских хирургов управляли хирургическим отделением, в то время как онкология стала чисто египетским оазисом.

Девяностые годы принесли другие изменения. В условиях «яппиизации» округа – демографического сдвига в сторону молодых, грамотных и хватких до всего нового бизнесменов - «Парк» госпиталь должен был модернизироваться, чтобы остаться конкурентоспособным. Появление нового главного администратора ознаменовалось свежими веяниями в развитии госпиталя и появлением блока врачебных офисов с большим книжным магазином на первом этаже. Появилась подземная стоянка автомобилей. Теперь вы можете посетить врача в Нью-Йорк «Парк» госпиталь, припарковать ваш автомобиль и насладиться чашкой кофе «Старбак» в книжном магазине. Зачем отправляться на Манхэттэн?

Одновременно развернули свою деятельность различные комиссии, которые предъявляли более жесткие требования к аккредитации с необъявленным намерением устранить программы резидентуры для «третьего мира» и уменьшить число иностранных выпускников медицинских школ, въезжающих в страну. Для спасения проваливающихся программ резидентур начали привлекать извне наиболее подготовленных заведующих отделениями и членов факультетских кафедр – у этих «академиков» складывались напряженные отношения с врачами «старой гвардии».

Со стороны улицы «Парк» никогда не выглядел привлекательным. Но шагни внутрь - увидишь его богатое, полностью покрытое коврами фойе с мебелью Эдвардианской эпохи. Один из многих обновлённых лифтов поднимет вас на этажи госпитальных палат. Коридоры отполированы, на стенах – картины художников-классиков и современных мастеров. Заглянешь в палату – пятизвёздочный отель!

Наконец-то, после стольких лет, дух Манхэттэна прибыл в Бруклин. Без сомнения, это - место, куда можно привести вашу маму, жену или ребенка, да даже и самому прийти с медицинскими проблемами. Это близко и удобно. Говорят, что кормят здесь отлично, а медсестры улыбчивы и говорят с неповторимой мозаикой бруклинских акцентов.
Конечно, каждый знает, что для лечения рака Мемориал-госпиталь в нью-йоркском районе Ист-Сайд - лучшее место в мире, но попытайтесь туда попасть - то-то! Да, все медицинские веб-страницы Интернета говорят о преимуществах университетских госпиталей, но мы доверяем «Парку», и, кроме того, он теперь присоединен к университету Манхэттена. Неудивительно, что журнал «Нью-Йорк мансли» внес «Парк» в список лучших десяти госпиталей великого мегаполиса.
Несмотря на то, что «Парк» госпиталь в этой истории – просто плод моего воображения, в США есть много подобных ему учреждений.

* * *
Как и любой другой госпиталь в Америке, нью-йоркский «Парк» госпиталь представляет собой микрокосмос – маленькая, почти самостоятельная политическая и финансовая, система. Хотя госпиталь формально заложен как «неприбыльное» лечебное учреждение, основное устремление всех тех, кто управляет им, направлено на то, чтобы сделать его столь прибыльным, насколько это возможно, - и отнюдь не из альтруистских соображений.
Майкл Говард - долговязый ирландец с маленьким черепом, возвышающимся над сутулым, в шесть футов и семь дюймов телом, был всемогущим президентом больницы. Проницательный финансист и администратор здравоохранения, он также исполнял роль председателя Ассоциации руководителей госпиталей штата Нью-йорк и был избран ведущим финансовым журналом, как самый лучший управляющий среди руководителей всех госпиталей города Нью-Йорк. Президент Говард управлял «Парк» госпиталь с помощью маленькой армии вице-президентов.
Единственным врачом среди них был старший вице-президент по медицинским вопросам Альберт Фарбштейн, врач терапевт в возрасте далеко за шестьдесят, который родился, вырос, получил образование, специализацию и продвижение по службе в Бруклине. Седовласый, лысеющий, бородатый коротышка с орлиным носом - он выглядел так, как будто выскочил прямо из нацистской пропагандистской анти-семитской карикатуры.
Как главный администратор, Говард держал ключи от кошелька госпиталя, и он знал, что чем толще этот кошелек, тем большая ежегодная премия будет добавлена к его и без того высокому шестизначному заработку.
Естественно, что и Фарбштейн также имел личную финансовую заинтересованность в благополучии госпитального кошелька. Чем больше докторов и медцинских сестер он нанимал на работу, тем более щедрым был Говард. Для каждого перспективного менеджера любой госпиталь - это бизнес, большая фабрика, которая нанимает докторов и парамедицинский штат. Фабрика по обработке пациентов...

Два органа правят и ограничивают мощь управления.
Высшим, по крайней мере, по названию, является Совет Попечителей, который состоит из немедицинских высокопоставленных сановников местного общества. Члены этого Совета - опекуны назначают и увольняют Главного Администратора/Президента госпиталя и контролируют его работу.
В «Парк» госпитале только два врача имеют право голоса в Совете Попечителей: Президент и Вице-президент второго органа управления госпиталем – Медицинского Совета. Члены этого управляемого медицинскими профессионалами Совета избираются каждый год их коллегами - врачами госпиталя. Теоретически, Медицинский Совет является демократическим органом, с уставом и с подчинёнными ему комиссиями и подкомиссиями, избранными для различных функций. Одна из главных ролей Медицинского Совета - оценивать квалификационные дипломы врачей, которые желают работать в госпитале и утверждать служебные позиции, предоставленные этим врачам руководителями различных отделений.
Медицинский Совет представляет более высокий, после руководства отделениями, уровень механизма контроля качества медицинского обслуживания в госпитале и является ответственным за поддержание его на оптимальном уровне. В то же самое время Медицинский Совет функционирует как союз докторов, призванный защищать профессиональные и финансовые интересы врачей перед администрацией госпиталя. Облеченный властью назначать, наказывать, контролировать и защищать врачей Медицинский Совет «Парк» госпиталья является почти всемогущим. Он может отстранить от должности или вынудить уйти в отставку руководителя отделения и даже самого Президента госпиталя – такова была участь предшественника нынешнего Президента, Майка Говарда.
В конечном итоге, группа врачей управляет Медицинским Советом госпиталя, самим госпиталем и большей частью его кошелька. На протяжении многих лет доминирование в Медицинском Совете нью-йоркского «Парк» госпиталя находилось в руках триумвирата - двух хирургов и одного врача, которые годами чередовались, как председатели и заместители председателя Совета.
Наиболее старым из них был вице-председатель по хирургии, доктор Джозеф Манцур. Несмотря на свой «далеко-за-шестидесят» возраст и хрупкий вид, Манцур был типичным, «делающим всё», бруклинским хирургом. Назовите любую патологию, и он сделает это: общая хирургия, сосудистые и торакальные операции. Родившийся в Иране, он иммигрировал в Германию вместе со своим аристократическим семейством перед крушением шаха. Он закончил медицинскую школу в Гейдельберге и хирургическую резидентуру в «Парк» госпитале задолго до того, как приставка «Нью-Йорк» добавилась к названию госпиталя. В течение тридцати лет его считали ведущим местным частным хирургом, стяжавшим возрастающее влияние и богатство. Показателем его богатства был особняк на побережье океана и большая яхта на пристани нью-йоркского Айленда. Именно туда доктор Манцур имел обыкновение убегать каждую пятницу вечером после напряженной операционной недели - подальше от своих умирающих пациентов и их обеспокоенных родственников. Всем хирургическим резидентам было хорошо известно, что в течение долгих уикендов и праздников старый Манцур был недоступен. Критические больные, настоящие или кажущиеся, вынуждены были ждать до понедельника.

Вторым хирургом в правящем триумвирате в нью-йоркском «Парк» госпитале был доктор Махмуд Сорки. Сорки - сын персидского аятоллы изучал медицину в Иране и обучался хирургии в «Парке» под крылом Манцура. Он женился на местной медсестре и утвердился в частной практике. Настоящий хирург-«ковбой», Сорки много лет рассматривался коллективом госпиталя, как «лучший скальпель». Он также стал очень богат.
Третьим в триумвирате был доктор Херб Зусман, единственный настоящий американец этой заправляющей всем группы. Он был евреем-полукровкой взращенным Бруклином. Как выпускник Карибской медицинской школы, он закончил резидентуру по внутренним болезням в «Парке», где встретился и сдружился с Сорки. Энергичный, несмотря на свои огромные размеры, Зусман стал клиническим профессором терапии с двумя публикациями в его CV - curriculum vitae. Он и Сорки, оба пятидесятилетние, были близки, как братья, и тусовались вместе в главных ресторанах Манхэттэна, в казино на Багамах островов и с женщинами в Атлантик-Сити, соединённые любовью к одинаковым шуткам, громкому смеху и обильной выпивке.
Их старый наставник, Манцур, вдовец, не смотрел на женщин и не переедал. Всегда спокойный и уравновешенный человек с лицом покерного игрока, он был серой достопримечательностью нью-йоркского «Парка» и, как я скоро узнал, моим истинным, неизбежным наказанием.






Маленькая операция

Если ты, парень, хочешь попасть в штат какого-нибудь госпиталя,
играй под дурачка до той поры, пока тебя не возьмут.
Ллойд Робертс, 1853-1920

Сентябрь 28, 1998

«Дыши - давай, дыши! Ты знаешь, как… Ради Бога, дыши!».

Тихий, сухой глоток - рот открылся, но грудь не двигалась. Что-то заело, что-то мешает этой машине…
Я заметил быстрое движение глаза. Уровень кислорода в крови исчерпывался быстро. Еще тридцать секунд максимум - и мозгу конец... Это если сначала не разорвутся легкие - абсурд, но интересная возможность.
Потом я понял, что я знал этот симптом; я уже наблюдал его достаточно часто у умирающих больных. Какой-то момент они борются с неожиданным исходом, затем их уносит за роковую черту, откуда нет возврата. Я начал хладнокровно отмечать поминутные детали поэтапного умирания больного.
Голова откинулась в сторону. Амплитуда осциллографа подпрыгнула на экране, оставляя истеричный янтарный точечный след - хаотичную запись затухающей жизни мозга, выполняемую под монотонное хныканье электронного «биипера». Удивительно устойчивый безошибочный «биип-биип-биип» говорил, что сердце, похоже, будет работать, с мозгом или без мозга.
Ошеломленный, я ощущал свой собственный сердечный ритм, сливающийся с колотящими ударами сердца умирающего предо мной. Эмоциональная тяжесть тянула меня вниз, в бездну - я был затянут в последние муки этой борьбы за жизнь. Это утекали последние капли не его жизни, а моей собственной…
Потом цвета взорвались перед моими глазами – ритмичный электронный пульс сменился хаотичным кольцом. Тревога? Сбой аппарата? В моих глазах потемнело и я не мог привести свои мысли в порядок. Казалось, что кто-то нагнетает в мои лёгкие влажный песок. Я рвался к поверхности подобно бакену из дна темного океана, холодный пот выступил на моем лбу. Оставался только звон…
Это - телефон. Я нахожусь в кровати. Часы на радиоприемнике показали, что было 4.10 утра. Я выждал минуту, чтобы откалибровать свои системы чувств перед тем, как снять трубку. Звонок в столь раннее утро мог означать только одно – вызов в госпиталь, поэтому перед ответом на этот экстренный звонок было важно убедиться, что моя голова полностью в порядке. Я глубоко вздохнул прежде, чем потянуться за телефоном. Несмотря на всю предосторожность, я всё-таки умудрился перевернуть стакан воды на моем ночном столике, когда нащупывал трубку.
«Алло?» - мой голос был приправлен раздражением.
«Доктор Зохар? Доброе утро!». Это был бодрый голос Майка Силверштейна, нашего резидента четвертого года. Часть меня была разбужена его утренним взрывом счастья. Но, большая часть меня полагала, что это не имело никакого отношения ко мне в четыре утра.
«Доброе утро, Майк!» Я закашлял, чтобы вытрясти мокроту из моего горла. Я не делал больших усилий, чтобы быть при этом вежливым. Какого черта в такую рань? Это третий дурацкий звонок за ночь! Я отделился от теплого тела моей жены и глубоко вздохнул.
«Сожалею, что разбудил Вас!, - Майк продолжал, не обращая внимания на мой дискомфорт - У меня хороший случай для вас. Вы уже проснулись? Могу ли я продолжить?».
Я тянул с ответом, заполнив телефонную трубку громкими неподдельными звуками стона. «Продолжай!» Я слушал с закрытыми глазами, периодически почёсывая левой рукой мошонку. Годы практики научили меня строить мысленное изображение ситуации, обсуждаемой по телефону.
«Пятидесятипятилетний мужчина. Курильщик, пьющий. Инфаркт миокарда два года назад, без признаков сердечной недостаточности, никаких лекарств не принимал… Ой! нет, простите, – он на аспирине! Вчера в пять пополудни поступил в приёмное отделение госпиталя с рвотой свежей кровью. Кровяное давление было низким. Ему стало легче после переливания несколько литров жидкости. Гастроэнтеролог сделал ему эндоскопию - нашел большую язву в двенадцатиперстной кишке. Она кровила – они что-то инъецировали в окружающие ткани с целью гемостаза. Час назад его опять рвало - целая пинта сгустков, и его давление снизилось до восьмидесяти».
Я сел на край кровати и пробовал спасти свои очки от лужи воды, которая распространялась по столу.
Случай нуждался в немедленной операции. Сильверштейн был наш лучший резидент. Возможно, даже самый лучший хирургический резидент, которого госпиталь когда-либо знал или будет знать когда-либо… Я уважал его интеллект и доверял его профессиональным навыкам и клиническому суждению: я мог видеть и чувствовать пациента по телефону, опираясь на его объяснения.
«Хей..?» Сильверштейн колебался в течение секунды. Когда я глубоко задумаюсь, я имею привычку к абсолютной неподвижности. Иногда в таких случаях я даже прекращаю дышать, и моя жена говорит: «Ты со мной?».
«Да?»- сказал я осторожно, чтобы не потерять образ этого случая в моей голове. Я знал, что если Силверштейн видел проблему, то она существовала. В противоположность ситуации, когда наш главный резидент с Берега Слоновой кости говорит тебе, что кому-то там нужно открывать живот, там всегда нужно иметь в виду, что на самом деле речь идёт о какой-нибудь глупости типа гастроэнтерита. Я никогда не паникую до тех пор, пока он не скажет, что с пациентом всё в порядке.
«Хорошо, Майк. Этот парень должен быть быстро прооперирован». Под «быстро» - я подразумеваю прямо сейчас!"
"Я знал, что вы так скажете, доктор Зохар. Я заказал операционную, уже все готово. Радецки занят катетеризацией центральной вены. Кровь на подходе… Когда мы можем начать? "
Я сделал быстрое вычисление в голове: «Я буду там через сорок пять минут».
«Доктор Зохар, ещё только еще одна деталь, которую Вам бы следовало знать: имя пациента - Пеллегрино. Ему принадлежит ресторан вблизи госпиталя; он имеет хорошую медицинскую страховку!».
«Майк, прекрати так много болтать и ступай заниматься этим парнем. Мы не можем оперировать труп, не так ли?».
«Нет, - сказал он, хихикая, - мы не можем…».
«Увидимся…»
Платежеспособный пациент? Это всегда хорошо. Кто не любит оперировать таких? Но это не Силверштейна ума дело… И кроме того, в неотложных случаях я предпочитаю не знать о возможностях оплаты пациента. Сначала операция. Если он может заплатить - какая приятная неожиданность, если нет - неудача. Ничего нового. Большинство моих пациентов не были застрахованы или сидели на «Медикэйд» - медицинской страховке, которая платила гроши. Платным пациентам почти никогда не позволяли достигнуть меня - они были профильтрованы и отобраны нашей внутренней хирургической мафией.
Как бы там ни было, срочная абдоминальная операция может принести несколько тысяч баксов и это было бы определенно лучше, чем несколько сотен, которые заплатит «Медикэйд». Я не мог жаловаться. Я не голодал, но кто бы не хотел бы заработать немного дополнительных денег? Это была бы компенсация за столь ранний подъем и пропущенный завтрак.
Я быстро побрился только в одном направлении, оделся: брюки хаки, белая рубашка, синий галстук с изображением Хирургического Колледжа. Блейзер того же цвета, купленный подешёвке в магазине «Macy» в прошлом году и уже изношенный на рукавах. Тяжелые черные британские ботинки. Прощальный поцелуй Хейди. Она открыла один сонный глаз, который следил за мной, пока я перемещался по затемненной комнате.
«Срочная операция для одного из твоих бедных пациентов?».
Я поворчал сначала, а затем пробормотал самому себе. Это был не мой пациент. Это был новый случай, который был экстренным. Я очень трудно переносил, когда мне нужно было делать повторную операцию пациенту, которого я уже оперировал ранее. Это действие предполагало, что я сделал ошибку в течение предыдущей операции. Но на сей раз, был явно не такой случай, поэтому черный юмор Хейди облегчал мое настроение.
Спустившись вниз на кухню, я выпил стакан апельсинового сока и прошёл в гараж. Посмотрел на часы: 15 минут от кровати до гаража. Неплохо! Я вдохнул полной грудью утреннего свежего воздуха, когда открылась автоматическая гаражная дверь.
Мой черный кэдди-девиль 1991 года достиг вершины моста «Верразано» и катил к Бруклину. Было туманно, поскольку солнце поднималось со стороны Кони-Айленда. Я смаковал красоту, с «Верразано» открывалась великолепная перспектива. Впереди был Бруклин, выглядящий впечатляюще мирным под одеялом красных и желтых листьев, желанных в конце сентября. Направо - Кони-Айленд; ниже - спокойная синяя вода, усеянная точками судов, парящими на входе и выходе гавани Нью-Йорка. Слева я мог разобрать южную оконечность вершины Манхэттена и статую Свободы, освещенную первыми солнечными лучами. Позади меня был Стэйтен-Айленд, где меня разбудили приблизительно полчаса назад. Это была приятная езда в отличие от обычного утра, когда бампер к бамперу в часы пик ползешь к Бруклину. Я настроил общественную радиостанцию. Было слишком рано для утренних новостей, но классическая музыка вполне меня устраивала.
Вождение машины – единственный момент, когда я могу думать должным образом. Иногда мысли охватывают меня так сильно, что я оказываюсь перед госпиталем и не помню, как я добрался. Сейчас, поскольку мне не мешал поток машин, мои мысли дрейфовали далее и далее в мои воспоминания…

Продолжение >>

Жизнь ничего не значит за зеленой стеной: Записки врача:
Пер. с англ./ Профессор Z. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. — 327 с.
ISBN 5-98157-020-2
УДК 82 ББК 84 (4 ВЛ)
© Профессор Z, 2002, 2004
© Physician's Publishing Company, 2002
© Издание на русском языке, оформление. Издательство «ИнтелТек»


    Ваше мнение