Пути уменьшения риска передачи генитального герпеса

Семь лет назад в Британском Медицинском Журнале (BMJ) была опубликована редакционная статья, призывавшая к проведению клинических исследований с целью прояснить роль противовирусной терапии в предотвращении передачи генитального герпеса [1]. За последующие несколько лет были опубликованы результаты эпидемиологических исследований в Соединенных Штатах, показавших, что частота заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) возросла до 22% [2]. В Европе распространенность этих заболеваний колеблется в пределах 4-44% [3]. Получены дополнительные свидетельства наличия тесной взаимосвязи между ВПГ-2 и ВИЧ при заражении и передаче. Неудивительно, что вероятность заражения своего партнера является одной из основных проблем, беспокоящих пациентов, страдающих генитальным герпесом [1-6]. Хорошо известно, что противовирусная терапия позволяет уменьшить выделение ВПГ со слизистой оболочки половых органов как при клинически выраженном, так и при бессимптомном течении инфекции [7-9]. Между тем, до настоящего времени оставалось неизвестным, насколько эти данные могут быть использованы в клинической практике – с целью уменьшения риска передачи генитального герпеса неинфицированному партнеру.

Относительно недавно завершилось исследование, включившее 1 484 гетеросексуальные пары с сохранным иммунитетом. Целью исследования явилось изучение возможности валацикловира при ежедневном приеме уменьшать риск передачи генитального герпеса половым путем [10]. У одного из партнеров в каждой паре была диагностирована генитальная герпесвирусная инфекция, вызванная ВПГ-2. Второй партнер был серонегативен по ВПГ-2. Инфицированных пациентов рандомизировали в две группы и назначали валацикловир в дозе 500 мг 1 раз в день либо плацебо. Продолжительность лечения составляла 8 месяцев. Обоих партнеров подвергали регулярному обследованию, оценивая клинические признаки и симптомы генитальной герпесвирусной инфекции. При этом обсуждали вопросы безопасного секса и на каждом визите предлагали презервативы. Клинически выраженный генитальный герпес был обнаружен у партнеров 2,2% пациентов, получавших плацебо, и у 0,5% больных, принимавших валацикловир (75% снижение относительного риска). Приобретение ВПГ-2 было доказано с помощью полимеразной цепной реакции, серологического или культурального методов у 3,6% пар в группе плацебо и у 1,9% пар в группе приема валацикловира (отношение рисков 0,52; 95% доверительный интервал от 0,27 до 0,99, Р=0,04). Заражение генитальным герпесом реже происходило среди пар, использовавших презервативы. Однако прием валацикловира оказывал дополнительный позитивный эффект. Ни один из 141 пациента, принимавшего валацикловир и использовавшего презервативы в более чем 90% половых контактов, не заразил генитальной герпесвирусной инфекцией своего партнера.

Итак, риск передачи ВПГ-2 в группе моногамных пар оказался крайне низким, не превысив 5% за 8-месячный период наблюдения. Какие факторы могут объяснить результаты этого исследования? Во-первых, в 67% пар инфицированной была женщина, то есть большинство неинфицированных серонегативных партнеров были мужского пола. Известно, что мужчины почти в 4 раза менее восприимчивы к генитальному герпесу, чем женщины (Р=0,006). Следовательно, низкий риск заражения в этом исследовании можно было предвидеть [11]. Во-вторых, со всеми парами, включенными в исследование, проводили беседы, направленные на предотвращение передачи инфекции. Им настоятельно рекомендовали воздерживаться от половых отношений во время рецидивов заболевания, а также каждый раз использовать презервативы. Эти мероприятия, нацеленные на изменение образа жизни, являются основными в профилактике передачи генитального герпеса. Анализ соотношения затрат / эффективность этих мер в популяции со столь низким риском заражения ВПГ половым путем может оказаться полезным для моделирования подобных вмешательств в группах людей с более высоким риском заражения (например, с низкой мотивацией соблюдения правил безопасного секса, часто меняющих половых партнеров). Кроме того, для повышения их эффективности необходимо исследовать и принимать во внимание ряд других факторов (например, сопутствующая передача ВИЧ инфекции).

Каким же группам пациентов принесет наибольшую пользу супрессивная противовирусная терапия с целью снижения риска передачи генитального герпеса своему партнеру? Инфекции, вызванные ВПГ-2, нередко протекают бессимптомно и остаются недиагностированными. Пациентам с бессимптомной (даже выявленной) инфекцией, вызванной ВПГ, длительная супрессивная противовирусная терапия вряд ли принесет непосредственную пользу. Однако если они обеспокоены вероятностью заражения своего партнера, короткий курс противовирусного лечения, наряду с рекомендациями по безопасному сексу, может оказаться полезным. Если пациент уже получает противовирусную терапию, для него может оказаться важным знать, что препарат, который он принимает, защищает и его сексуального партнера.

С учетом результатов этого исследования Администрация по контролю за качеством лекарственных средств и пищевых добавок (FDA) в Соединенных Штатах зарегистрировала новое показание к назначению валацикловира: профилактика передачи герпесвирусной инфекции половым путем. Следует подчеркнуть, что эти данные были получены в группе гетеросексуальных пар с сохранным иммунитетом, пожелавших участвовать в исследовании. Пока не ясно, насколько повлияет на эффективность противовирусной терапии приверженность лечению; насколько эффективной окажется профилактика заражения ВПГ в других клинических ситуациях (при беременности, среди гомосексуалистов, у больных ВИЧ). Для этого необходим клинический опыт и дополнительные исследования. Остается и еще один острый вопрос: могут ли другие противовирусные препараты (ацикловир и фамцикловир) обеспечить такое же значительное снижение риска заражения, как валацикловир? Если да, какие дозы при этом следует использовать? До получения результатов сравнительных исследований выбор необходимо осуществлять в каждом конкретном случае с учетом таких факторов, как доступность препарата, прогнозируемая приверженность лечению и его стоимость.

Обнадеживает тот факт, что у пациентов, инфицированных во время исследования, не отмечено развития вирусной резистентности. То, что некоторые восприимчивые лица инфицировались, свидетельствует в пользу того, что валациловир уменьшает частоту реактивации ВПГ, предотвращает субклиническое выделение и передачу генитального герпеса, однако, не удаляет его из организма. Таким образом, противовирусная терапия полностью не заменяет другие методы профилактики распространения инфекций, передаваемых половым путем, но является важным дополнительным средством. Пациентам необходимо рекомендовать продолжать пользоваться презервативами, соблюдать правила безопасного секса и сообщать партнеру о том, что они больны заразным инфекционным заболеванием. Полностью устранить риск передачи генитального герпеса вряд ли возможно, однако у пациента можно укрепить уверенность в том, что он делает все от него зависящее, чтобы не допустить заражение любимого человека.

Саймон Е. Бэртон, клинический директор
Отделение ВИЧ и заболеваний урогенитальной сферы, госпиталь Челси и Вестминстера, Лондон

Оригинальное название статьи: Reducing the transmission of genital herpes Simon E. Barton

Опубликовано в BMJ 2005; 330: 157-158

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Patel R, Cowan FM, Barton SE. Advising patients with genital herpes. BMJ 1997; 314:85.

2. Fleming DT, McQuillan GM, Johnson RE, Nahmias AJ, Aral SO, Lee FK, et al. Herpes simplex virus type 2 in the United States,1976 to 1994. N Engl J Med 1997; 337: 1105-11.

3. Smith JS, Robinson NJ. Age-specific prevalence of infection with herpes simplex virus types 2 and 1. J Infect Dis 2002; 186(suppl 1): s3-s28.

4. Wald A, Link K.Risk of human immunodeficiency virus (HIV) infection in herpes simplex virus type-2 (HSV-2) seropositive persons: a meta-analysis. J Infect Dis 2002; 185: 45-52.

5. Mwansasu A, Mwakagile D, Haarr L, Langeland N. Detection of HSV-2 in genital ulcers from STD patients in Dar es Salaam, Tanzania. J Clin Virol 2002; 24:183- 92.

6. Taboulet F, Halioua B and Malking J-E. Quality of life and use of health care among people with genital herpes in France. Acta Derm Venereol 1999; 79: 380-4.

7. Wald A, Corey L, Cone R, Hobson A, Davis G, Zeh J. Frequent genital herpes simplex virus 2 shedding in immunocompetent women: effect of acyclovir treatment. J Clin Invest 1997; 99: 1092-97.

8. Wald A, Warrant T, Hu H, Miller G, Marr L, Ryncarz A, et al. Suppression of subclinical shedding of herpes simplex virus type 2 in the genital tract with valaciclovir. 38th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, September 24-27, 1998, San Diego, California. Abstract H-82.

9. Sacks SL, Hughes A, Rennie B, Boon R. Famciclovir for suppression of asymptomatic and symptomatic recurrent genital herpes shedding: a randomized double-blind, double-dummy, parallel-group, placebo-controlled trial. 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, September 28-October 1, 1997, Toronto, Ontario, Canada: Abstract H-73.

10. Corey L, Wald A, Patel R, Sacks SL, Tyring SK, Warren T, et al, for the valacyclovir HSV transmission study group. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004; 350: 11-20.

11. Mertz GJ, Benedetti J, Ashley R, Selke S, Corey L. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med 1992; 116: 197-202.

    Ваше мнение