Оценка эффективности парентеральной терапии вирусных инфекций урогенитального тракта проф., д.м.н. кунгуров н.в., проф., д.м.н. (часть 1)

проф., д.м.н. Кунгуров Н.В., проф., д.м.н. Герасимова Н.М., к.м.н.Кузнецова Ю.Н..

ФГУ Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, Екатеринбург

ВВЕДЕНИЕ
Остроконечные кондиломы (ОК) - доброкачественные аногенитальные бородавки, более чем в 90% вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ) 6 и 11 типов. У пациентов с видимыми кондиломами одновременно могут выявляться и ВПЧ высокого онкогенного риска 16 и 18 типов, которые обычно вызывают субклинические поражения, ассоциированные с интраэпителиальной неоплазией (ИН) и раком половых органов.

Остроконечные кондиломы являются наиболее распространённой инфекцией, передаваемой половым путем в США и европейских странах. Заболеваемость в возрасте от 15 до 49 лет составляет 5 - 20% (т.е. 750000 новых случаев за год). В России частота распространения ОК составила 20,3 на 100000 населения в 1994г., что на 25% больше, чем в 1993г.

Передаваемые половым путём, урогенитальные кондиломы высоко контагиозны и способны вызывать неудобства при половой жизни, чувство дискомфорта; могут сопровождаться воспалением, появлением зудящих, кровоточащих трещин, диспареунией.
Они с трудом поддаются лечению, так как вирус может скрываться в окружающих бородавку здоровых тканях. Уровень рецидивов до настоящего времени остается достаточно высоким.

Аногенитальные бородавки без эффективной противовирусной терапии представляют реальную проблему в плане эпидемиологии.

Этиология
В настоящее время у человека известно более 80 различных типов ВПЧ, характеризующихся тканевой и видовой специфичностью.
ВПЧ инфицирует клетки эпителия, вызывая доброкачественные и злокачественные неоплазии.

Вирус папилломы человека относится к семейству Papovaviridae. Вирион ВПЧ представляет собой безмембранный капсид, который включает в себя единственную молекулу двойной спирали ДНК, приблизительно состоящую из 8000 пар. Капсид вируса состоит из двух протеинов. Основной структурный белок - это более 80% вирусного капсида. Геном вируса состоит из низкомолекулярных белков (гистонов) клеточного происхождения. Внедрение ВПЧ вызывает активную пролиферацию эпителия кожи и слизистых и ведёт к образованию эпителиальных опухолей. Эти типы ВПЧ обычно поражают ткани наружных и внутренних гениталий, перианальную область, также некоторые типы способны вызвать заболевание слизистых полости рта, конъюнктивы, гортани.

Клинические особенности, гистологическая картина, течение папилломовирусной инфекции (ПВИ) во многом зависят от типа ДНК ВПЧ в каждом конкретном случае. От 8% до 14% случаев заболевания связано более чем с одним типом ВПЧ. Генитальные ВПЧ делятся на три группы: полностью доброкачественные, низкоонкогенные типы - 6 и 11; среднего онкогенного риска (33, 35, 39, 40, 43, 51,56, 58); высокоонкогенные - 16 и 18). Почти 90% аногенитальных бородавок вызваны вирусами 6 и 11 типов.

Эпидемиология
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) урогенитального тракта ? относится к инфекциям, передаваемым половым путем и одинаково часто встречается среди мужчин и женщин, различных рас и социальных слоев.

Наиболее частым проявлением ПВИ являются аногенитальные бородавки - доброкачественные эпидермальные опухоли. В США ПВИ достигла уровня эпидемии. От 5% до 20% населения в возрасте от 15 до 49 лет инфицированы ВПЧ. За 1994г. было выявлено 750 000 новых случаев. ПВИ является одной из наиболее распространённых вирусных ИППП в большинстве стран.

Наиболее часто генитальные бородавки выявляются в возрасте от 16 до 25 лет, как среди женщин, так и среди мужчин. Среди сексуально активных женщин в возрасте до 25 лет ВПЧ выявляется у 10% - 40%. Генитальная ПВИ недостаточно хорошо учитывается, поэтому оценка её распространённости во многом зависит от методов её выявления и обследования населения.

Субклинические проявления ВПЧ были случайно найдены среди пациентов с различными злокачественными новообразованиями аногенитальной области, в том числе с раком шейки матки, стоящим на втором месте среди всех раковых заболеваний у женщин во всём мире. Самый высокий уровень выявления интраэпителиальных дисплазий - среди женщин старше 25 лет, а средний возраст женщин, страдающих раком шейки матки - 35 лет.

Пути передачи
Типы ВПЧ, клинически проявляющиеся инфекцией урогенитальной области, всегда передаются половым путём. Однако, некоторые аспекты передачи ВПЧ неизвестны. Вероятность заражения при половом контакте составляет 60-66%. Такие факторы, как продолжительность и частота манифестаций, особенности организма хозяина (особенно его иммунного статуса), способны оказать влияние на передачу вируса. У 73% сексуальных партнёров лиц с клинически выраженной ПВИ имеются проявления инфекции.

Во время сексуальных контактов микротрещины способствуют проникновению вируса до базальной мембраны эпидермиса или слизистой в месте эпителиальной деструкции. ВПЧ был выявлен в семенной жидкости мужчин с генитальными бородавками, что позволило предполагать, что жидкая среда предпочтительна для передачи вирусной инфекции. Образования в перианальной области часто (но не всегда) связаны с анальными контактами.

Образования на слизистой полости рта могут быть результатом орогенитальных контактов. ВПЧ также может передаваться от матери к плоду, но только в небольшом числе случаев развивается респираторный папилломатоз. Неизвестно, снижается ли риск передачи ВПЧ сексуальному партнёру при деструкции кондилом.

Субклинические формы ПВИ с длинным латентным периодом существуют как у мужчин, так и у женщин.

ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ПВИ
Так как основным путем передачи ВПЧ являются половые контакты, сексуальное поведение - это основной фактор распространения ПВИ. Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнёров, а также партнёр, имеющий множественные половые контакты (особенно. за последние 2 года), являются важными факторами риска для ПВИ. Молодой возраст, низкий уровень образования, другие ИППП в анамнезе и курение так же могут быть факторами риска.

Пациенты с иммунодефицитом имеют более высокий уровень заболеваемости ПВИ, чем иммунокомпетентные, хуже отвечают на проводимое лечение, и количество рецидивов у них выше. Риск, связанный с приёмом оральных контрацептивов, не установлен и данные различных исследований - противоречивы.

ПАТОГЕНЕЗ
Остроконечные кондиломы - это доброкачественные опухоли, которые могут регрессировать самостоятельно, без лечения. Пусковым моментом в образовании бородавок является микротравма кожи и слизистых во время сексуальных контактов. Вирус внедряется в одну или несколько базальных клеток, после чего образуется резервуар вирусов. Часто вирус находится в латентной фазе и не выявляется гистологически. В конце латентного периода (от нескольких месяцев до нескольких лет), ДНК вируса начинает размножаться в ядре базальной клетки и развиваются экзофитные бородавки.

Жизненный цикл ВПЧ тесно связан с дифференцировкой эпителиальных клеток. Базальные клетки - единственные клетки, способные размножаться. Внедрение ДНК вируса в ядро базальной клетки вызывает пролиферацию кератиноцитов и кровеносных сосудов, которые формируют бородавку. Когда базальные клетки начинают делиться, происходит миграция клеток к поверхности эпидермиса, где они выравниваются, высыхают и слущиваются. Несмотря на то, что ВПЧ способствует гиперплазии в нижних эпителиальных слоях, образование полностью завершённых вирусных частиц должно быть ограничено верхними слоями эпидермиса. Только высокодифференцированные клетки могут поддерживать репликацию вируса, а выработка генов вируса требуется для продукции белков капсида и вирусных частиц.

Койлоцитоз является проявлением специфического цитопатического эффекта при ПВИ. Поверхностные слои клеток генитальных бородавок могут содержать койлоциты - это зрелые клетки плоского эпителия, содержащие воздушную цитоплазматическую вакуоль, расположенную напротив ядра. Ядро может быть увеличено и гиперхромировано, возможно наличие двойных или множественных ядер. Ультраструктурный анализ позволяет выявлять частицы вируса в ядрах некоторых койлоцитов.
Клинические проявления генитальных бородавок различны. Инкубационный период может длиться до 9 месяцев. В основном осроконечные кондиломы имеют тенденцию к длительному персистированию, то, появляясь, то исчезая. Спонтанный регресс бородавок наблюдается у 10% - 30% пациентов.


КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПВИ
Кондиломы чаще всего локализуются в областях, которые травмируются во время полового акта и могут быть как единичными, так и множественными (особенно у людей с иммуносупрессией и сахарным диабетом) и иметь вид "цветной капусты" или "петушиных гребешков".

У мужчин наиболее часто поражается головка полового члена, венечная борозда, уздечка, внутренний листок крайней плоти, реже - тело полового члена. Высыпания могут также встречаться на мошонке, в паху, промежности и перианальной области. У женщин, высыпания локализуются в области задней спайки, малых и больших половых губ, клитора, наружного отверстия уретры, промежности, перианальной области, преддверия, девственной плевы, влагалища и эктоцервикса. Область наружного отверстия уретры поражается у 20-25 % мужчин и 4-8 % женщин.

Цвет высыпаний варьирует от розово-малинового до серо-белого. Реже встречаются пигментированные кондиломы.

Кондиломы делятся на три основных типа:
Остроконечные кондиломы - поражают чаще слизистые оболочки (препуциальная область, наружное отверстие уретры, малые половые губы, вход во влагалище, стенки влагалища, цервикс, перианальная область), но встречаются и в области складок (пах, промежность и перианальная область). Они имеют хорошо развитую сосудистую сеть.

Папулезные бородавки - локализуются чаще на кератинизированном эпителии (внешний листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, вульва, лобок, промежность и перианальная область), они часто гиперкератинизированны или пигментированы.
Пятнистые поражения - проявляются как очаговые изменения слизистых оболочек серо-белого, розово-красного или красно-коричневого цвета.

Гигантская кондилома (опухоль Бушке-Ловенштейна) - очень редкий вариант папилломовирусной инфекции (вызывается ВПЧ 6 и 11 типов), характеризующийся агрессивным ростом в глубокие слои кожи и слизистых. Сложная гистологическая структура сочетает области доброкачественных кондилом и участки атипичных эпителиальных клеток или хорошо дифференцированной сквамозно-клеточной карциномы. Диагноз опухоли Бушке-Ловенштейна часто требует многократных биопсий, компьютерной томографии или магнитно-резонансного исследования.

В большинстве случаев аногенитальные бородавки бессимптомны, и многие люди не знают о них. Тем не менее, иногда, пациенты жалуются на зуд, жжение, боль и кровоточивость. Наружные кондиломы могут сочетаться с цервикальной или уретральной инфекцией. Субклиническая уретральная инфекция может быть выявлена у 22% мужчин, имеющих остроконечные кондиломы аногенитальной области.

ДИАГНОСТИКА
Методы, используемые для диагностики ПВИ, включают наружный осмотр, цитологический анализ (Рар-мазок), кольпоскопию, гистологический анализ (биопсию) и лабораторные тесты по определению ДНК ВПЧ. Каждый метод имеет преимущества и недостатки, связанные с чувствительностью, специфичностью и приемлемостью для пациента. Аногенитальные бородавки должны быть дифференцированы от папилломатозных образований в этой области, включая анатомические варианты (сальные железы, "жемчужные" папулы полового члена), другие инфекционные образования (широкие кондиломы при вторичном сифилисе, контагиозный моллюск), неоплазмы (Бовеноидный папулёз, опухоль Бушке-Ловенштейна или гигантская кондилома).

Методы диагностики ПВИ могут быть разделены на классические, включая цитологический метод, гистологическое исследование биоптатов, кольпоскопию, определение антител к ВПЧ и современные методы, подразделяющиеся на неамплификационные: (Southern blot, Dot blot, гибридизация in situ) и амплификационные: Hybrid Capture, ПЦР.

Наиболее значимыми характеристиками диагностического теста для скрининга являются чувствительность, приемлемость, легкость в исполнении, хорошая воспроизводимость, безопасность в использовании и низкая стоимость. В связи с этим не все перечисленные методы получили широкое распространение, как в России, так и за рубежом.

Наиболее полно данным требованиям соответствует цитологическое исследование.

Цитологическое исследование. За рубежом используется окрашивание мазков по Папаниколау (Pap-мазки). Это исследование позволило существенно снизить уровень развития рака шейки матки, особенно в развитых странах.

В нашей стране распространено окрашивание мазков по методу Романовского - Гимза. Использование этого цитологического анализа в скрининговых целях требует углубленного изучения.
Критерием ПВИ при цитологическом исследовании шеечных мазков является наличие в них койлоцитов (клетки с обширной зоной просветления вокруг ядра) и дискератоцитов (клетки с увеличенным темным пикнотическим ядром из поверхностных ороговевающих слоев многослойного плоского эпителия).

Специфической клеткой для этой инфекции является койлоцит, представляющий собой оксифилтноокрашенную клетку эпителия с четкими границами и ясно выраженной перинуклеарной зоной просветления и многочисленными вакуолями в цитоплазме.
При генитальных кондиломах характерными являются акантоз, папилломатоз, гипер- и дискератоз в различных сочетаниях, а также пролиферация клеток базального слоя.

Кольпоскопия. При определении в цитологическом мазке дискариотических клеток необходимо кольпоскопическое исследование с целью подтверждения или исключения существования предракового поражения.
.
Остроконечные кондиломы имеют характерную кольпоскопическую картину. Поражение представляет собой белесые эпителиальные образования с пальцеобразными выростами, придающими им неправильную форму. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капиллярной сети в выростах, которая выявляется после обработки места поражения 3% раствором уксусной кислоты.Кольпоскопия рассматривается как наиболее чувствительный клинический метод определения субклинической формы ПВИ.
.
При субклинической форме ПВИ шейки матки атипическая зона трансформации характеризуется такими кольпоскопическими картинами, как ацето-белые поражения, мозаика, пунктация или лейкоплакия.
.
Гистологическое исследование.
При гистологическом исследовании поражения шейки матки редко бывают однородными и могут наблюдаться все степени диспластических изменений. Субклиническая форма ПВИ сопровождается такими морфологическими особенностями, как акантоз, гиперплазия клеток базального и парабазального слоя многослойного плоского эпителия, пара- или гиперкератоз, клеточные элементы с койлоцитотической атипией. Данные критерии характеризуются разнообразием в отношении диагностики субклинической формы ПВИ. Об этом свидетельствуют данные, об отсутствии единого мнения при исследовании биопсированной ткани.

Обнаружение ДНК ВПЧ (молекулярно-биологические методы). Стандартом стали молекулярно-биологические методы исследования - Dot-гибридизация и полимеразная цепная реакция (ПЦР), которые могут использоваться для выявления пациенток с повышенным риском развития цервикального рака. В тканях остроконечных кондилом антигены ВПЧ выявляются в 100%. Особенно перспективной представляется мультипраймерная модификация, позволяющая за один анализ из одной пробы определять несколько типов вирусов папилломы человека.

В наши дни в основном используют два основных теста: ПЦР и метод Hybrid Capture. Технология метода Hybrid Capture была разработана фирмой "Digene" (США), поэтому его иногда называют "Digene-тест". Он заключается в ДНК гибридизации в растворе с последующей сорбцией на полистероловой планшете. С применением этих тестов стало возможным определение более чем 70 различных типов ВПЧ, но для клиники перспективным является выявление только канцерогенных типов. Устаревшие тесты, такие как Southern blot и Dot blot, используются крайне редко.

ДНК ВПЧ может быть определена после увеличения числа генов вирусной последовательности путем ПЦР. Метод, основанный на ПЦР, в настоящее время является наиболее широко применяемым и обнаруживает от 10 до 100 копий генома ВПЧ. Одним из условий, определяющим эффективность данного метода, является подбор оптимальных нуклеотидных праймеров, что связано с определенными трудностями в нашей стране. Продукты ПЦР определяются с типоспецифическими зондами, использованием Dot blot гибридизации, Southern blot гибридизации или ТИФА (твердофазный иммуноферментный анализ) на полиэстероловых планшетах. ВПЧ определяется с помощью набора реагентов для обнаружения ДНК ВПЧ 16 и 18 типов методом ПЦР тест-систем Ампли-Сенс ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ, тест-систем "Биоком" (Москва), "Виапол" ИПФ "Литех".

Чувствительность методов, основанных на ПЦР (например, обратно транскриптазная полимеразная реакция), настолько велика, что позволяет определить Е6 и Е7 онкогенные транскрипты ВПЧ типа 16 даже в тех соскобах шейки матки, в которых не определялись диспластические изменения эпителия.Современная, так называемая сэндвич-гибридизация в растворе на основе ИФА (иммуноферментный анализ) становится все более доступной (тест Hybrid Capture). Этот тест способен различить наличие ВПЧ серотипов "низкого риска" и "высокого риска" малигнизации. Гибридизация in situ может проводиться с увеличения или без такового числа генов вирусной ДНК. Данный метод позволяет определить место вирусного генома в инфицированных клетках и топографическую локализацию вируса. Однако подобные биологические тест-системы являются дорогостоящими.
Определение антител к ВПЧ. Выявление того факта, что вирус папилломы быка (который в отличие от человеческого, можно сохранить в культуре ткани) имеет общие антигенные свойства с ВПЧ, привело к возможности использования широкого спектра антител для подтверждения присутствия вирусных протеинов в мазках и биоптатах шейки матки.

Исследования, проведенные в последние годы, позволили определить антитела к определенным серотипам ВПЧ, а также серореактивные области внутри соответствующих протеинов. При клинической форме ПВИ были выявлены антитела к ВПЧ типа 11 в сыворотках пациентов с генитальными бородавками и папилломами гортани. Для ВПЧ типов 6, 11, 16, 18 и 33, поражающих половые органы, были идентифицированы серореактивные области внутри L1 и L2 протеинов. Кроме того, выявлялись серореактивные области в протеинах Е4 и Е7 ВПЧ.

Серологическая диагностика (ИФА) имеет скорее теоретическую возможность из-за недостаточной специфичности. .
Представленные диагностические методы имеют как очевидные преимущества, так и недостатки. Исходя из этого, наиболее адекватными для скрининга являются три теста: цитологический, кольпоскопический и ВПЧ-тестирование методом гибридизации. Многие авторы рекомендуют комбинировать данные методы в зависимости от клинической ситуации.

Диагноз при клинически выраженных кондиломах обычно не представляет затруднений и ставится после осмотра (при мелких, трудно различимых высыпаниях рекомендуется использование увеличительного стекла). У 25% женщин также обнаруживаются остроконечные цервикальные и/или влагалищные кондиломы; а у более, чем 50% - плоские бородавки или ЦИН, преимущественно низкой степени. Следовательно, все женщины с кондиломами урогенитальной области должны быть обязательно осмотрены в зеркалах, для исключения вагинальных и/или цервикальных кондилом. При обнаружении высыпаний на шейке матки, должно проводиться обязательное гистологическое исследование под контролем кольпоскопии.

У одной трети пациентов выявляются бородавки перианальной области, так что должен быть обязательно проведен ее осмотр, также как и осмотр прямой кишки при наличии перианальных кондилом.

Проба с уксусной кислотой:
При нанесении 5% уксусной кислоты участки поражения ПВИ в течение нескольких минут окрашиваются в серо-белый цвет. Так как это исследование недостаточно специфично, оно должно использоваться в случаях, когда есть возможность проведения кольпоскопии, или при необходимости определения границ поражения при биопсии и хирургическом лечении.

Ложноположительные результаты встречаются при воспалительных заболеваниях (например, атрофический и склерозирующий лихен, плоский лишай, псориаз, баланопостит и вульвовагинит, экзема, генитальный герпес и микротравмы) и выглядят как ацетобелые очаги с неровными границами.

Лабораторная гистология
При свежих, множественных остроконечных кондиломах нет необходимости в проведении биопсии, но она рекомендуется при атипических проявлениях для дифференциальной диагностики или в любых случаях, когда доброкачественный характер папулезных или пятнистых поражений неясен, например при болезни Боуэна, папуллезе Боуэна и гигантских кондиломах.

    Ваше мнение