Опыт лечения поверхностной формы базально-клеточного рака кожи гелем панавир

Э А. Баткаев, Д. В. Рюмин, И. Б. Мерцалова,
Кафедра дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии ГОУДПО РМАПО Росздрава, г. Москва

Базалиома (син.: базальноклеточный рак, базальноклеточная карцинома, базальноклеточная эпителиома) наиболее частая опухоль кожи, возникающая из эпидермиса или железистых придатков кожи, доля которой в структуре злокачественных эпителиальных опухолей кожи человека составляет от 75 до 90%. Первое описание базалиомы принадлежит A. Jacob и относится к 1872 г. L. Necam в 1901 г. предложил термин "базалиома", который до сих пор остается наиболее употребительным обозначением этого заболевания. Этиология и патогенез базалиомы настолько своеобразны, что служат предметом дискуссий многочисленных исследователей. Базалиома метастазирует крайне редко и, в основном, характеризуется местным инвазивным ростом с разрушением окружающих тканей. Причины этого явления кроются в патогенезе опухоли, ее тесной связи с соединительно-тканной стромой, в потере способности клеток к кератинизации и неспособности их к самостоятельной пролиферации на периферии при отсутствии факторов роста, вырабатываемых стромой опухоли. С другой стороны, базалиома может быть спровоцирована воздействием экзо- и эндогенных канцерогенов: инсоляцией, ионизирующим излучением, контактом с нефтепродуктами, дегтем, химическими реагентами, приемом препаратов мышьяка и др. наследственными и иммунологическими нарушениями. У больных с базальноклеточным раком нередко определяется многофакторная иммуносупрессия, затрагивающая клеточное звено иммунитета, фагоцитарную активность, выработку эндогенных интерферонов, иммуноглобулинов класса А, М, G. Кроме того, при этом заболевании отмечаются нарушения фосфолипидов крови и пораженной кожи. Считается также, что в развитии базалиом определенную роль играют вирусы папилломы человека.

Клинические признаки базалиомы весьма разнообразны. В соответствии с ними принято выделять следующие формы опухоли: поверхностную, опухолевую, язвенную, пигментную, склеродермоподобную. Следует иметь в виду, что четко идентифицировать конкретную опухоль в соответствии с вышеобозначенными клиническими формами удается далеко не всегда. Клинически базалиома характеризуется образованием ограниченного очага поражения в виде бляшки овальных, округлых или неправильных очертаний с плоской поверхностью и каймой из мелких, плотных узелков "кожных жемчужин" по периферии, сливающихся между собой и образующих приподнятый над поверхностью кожи валикообразный край с незначительным западением в центре. Центральная зона покрывается сухими плотно прилегающими чешуйками или корочками (при попытках удаления кровоточит), под которыми может быть виден истонченный кожный покров с телеангиэктазиями. Со временем опухоль медленно увеличивается в размерах, становится несколько болезненной, приобретает темнорозовую, буроватую окраску, с изъязвлением в центре.

Диагностика базально-клеточного рака кожи обычно не представляет затруднений даже для начинающего специалиста. Клинический диагноз базалиомы в большинстве случаев подтверждается патогистологическим исследованием удаленного участка кожи. Дифференциальный диагноз поверхностной формы базалиомы проводится с дискоидной красной волчанкой, болезнью Боуэна, ороговевающей папилломой (кератопапилломой).

Дискоидная красная волчанка клинически может напоминать поверхностную форму базалиомы, особенно в тех случаях, когда у больного имеется единичный очаг поражения на коже. Кроме того, при обоих дерматозах в центральной части очага поражения имеется зона атрофии кожи, что также создает некоторые трудности при установлении правильного диагноза. В то же время, в отличие от этой клинической формы базальноклеточного рака, при волчанке единичный очаг на коже, существующий в течение длительного периода времени является казуистикой. Дополнительными диагностическими критериями, позволяющими дифференцировать эти дерматозы, являются периферическая зона эритемы и фолликулярный гиперкератоз при дискоидной волчанке. В сложных для дифференциации клинических случаях диагноз может быть окончательно установлен после патогистологического исследования биоптата кожи.

При болезни Боуэна клиническим проявлением заболевания может быть единичная крупная, плоская бляшка с корковыми наслоениями и неровными очертаниями. В отличие от поверхностной формы базалиомы бляшка при болезни Боуэна не имеет характерных узелковых элементов (жемчужные зерна) по периферии очага поражения. Также следует иметь в виду и преимущественную локализацию патологического процесса при болезни Боуэна на коже туловища, верхних конечностях и в зоне промежности, хотя, безусловно, клинические проявления этого заболевания могут встречаться на любом участке кожного покрова. В сложных для дифференциации клинических случаях диагноз может быть окончательно установлен после патогистологического исследования биоптата кожи.

Еще одним клиническим вариантом папиллома-вирусной инфекции человека (ПВИЧ), создающим, возможно, наибольшие сложности при дифференциальной диагностике базально-клеточного рака кожи, является кератопапиллома. Ороговевающая папиллома (кератопапиллома) встречается очень часто как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте, но чаще после 3540 лет, излюбленная локализация лицо (особенно веки), волосистая часть головы, например, височная область, кожа шеи, подмышечные и паховые впадины, реже другие участки тела. Размеры и форма кератопапиллом различны: от булавочной головки до спелого боба. По форме они бывают шаровидные, конусовидные, многодольчатые и имеют преимущественно мягкую консистенцию. Поверхность кератопапиллом различна (гладкая, шероховатая, сморщенная). Роговые массы, которые иногда едва заметны и видны лишь с помощью лупы, могут покрывать большую половину образования или только его вершину. Керато-папилломы чаще имеют цвет нормальной кожи, реже буро-коричневый или розово-синюшный. Основание кератопапилломы может быть широким или узким (на ножке). Сложности при дифференциальной диагностике этих дерматозов возникают особенно часто в тех случаях, когда в краевой зоне кератопапилломы имеется веррукоз, имитирующий феномен "жемчужных зерен" при поверхностной форме базально-клеточного рака кожи. Поэтому нередко в сложных для дифференциации клинических ситуациях диагноз может быть окончательно установлен только после патогистологического исследования биоптата кожи.

Лечение базалиом включает, помимо простого хирургического удаления, в качестве методов выбора крио-, электро-, лазерную деструкцию, близкофокусную рентгенотерапию, наружную и системную химиотерапию с использованием проспидина и других цитостатиков, метод фотодинамической терапии.

При прогрессировании базальноклеточного рака кожи возникает феномен опухолезависимой иммуносупрессии, создающий препятствия для эффективного лечения и ограничивающий врача в выборе эффективных лекарственных средств. Данный феномен имеет плейотропную природу, но в большинстве случаев обусловлен секрецией клетками опухоли цитокинов с иммуносупрессивными свойствами. Цитокины играют особую роль в канцерогенезе; они не только контролируют сложнейшие механизмы наследственного и адаптивного звеньев противоопухолевого иммунитета, но и взаимодействуют с клетками самой опухоли, обеспечивая при этом конкретные сценарии развития базалиом кожи.

Иммуномодулирующая терапия базалиом, активно разрабатываемая в последние годы в России рядом специалистов (дерматовенерологов, онкологов), нередко приводит к постепенному регрессу опухоли. Сказанное выше особенно касается поверхностных форм базально-леточного рака кожи, благодаря патогенетическому, преимущественно опосредованному через иммунные механизмы противоопухолевого иммунитета, действию иммуномодуляторов. Противоопухолевый эффект интерферона или его индукторов при базалиоме обусловлен как лизирующим воздействием на опухолевые клетки, так и цитостатическим эффектом и модуляцией ряда онкогенов, а также активацией системы комплемента, клеток киллеров, тканевых макрофагов. Следует добавить, что иммуномодулирующая терапия базальноклеточного рака кожи в настоящее время весьма актуальна по нескольким причинам. Во-первых, базальноклеточный рак кожи сопровождается признаками более или менее выраженного иммунодефицита и иммунодисбаланса, нуждающимися, в соответствии с выявленными нарушениями, в иммунокоррекции. Во-вторых, как уже было сказано выше, сама по себе иммуномодулирующая терапия через активацию противоопухолевых механизмов защиты способна приводить к регрессу базалиомы даже без инвазивного деструктивного вмешательства.

Так, в качестве примера успешного и перспективного применения иммуномодуляторов при поверхностной форме базальноклеточного рака кожи можно привести позитивный опыт отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (Москва) с использованием в терапии новообразования, локализованного на коже лобка у мужчины 53 лет, стерильной, стабильной формы высокоочищенного ИФа2й, полученной с помощью техники рекомбинантной ДНК. Препарат обладает антипролиферативным эффектом в культуре клеток и в клетках опухоли человека, усиливает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, увеличивает неспецифическую цитотксичность лимфоцитов к клеткам мишеням. Курс лечения состоял из 9 инъекций и заключался во внутриочаговом введении препарата по 1,5 млн. ME через день, по окончании которого отмечалось клиническое улучшение в виде значительного уплощения и побледнения очага поражения. Через 2 мес. после окончания курса препаратом стабильной формы высокоочищенного ИФа2й очаг поражения полностью регрессировал, оставив небольшое бледное пятно вторичной гиперпигментации, что позволило сделать вывод о высокой эффективности данного иммуномодулятора (ИФа2б) в лечении поверхностной формы базальноклеточного рака кожи (Петрова М. С, 2008).

Ко всему вышесказанному следует добавить, что, невзирая на относительную доброкачественность течения базально-клеточного рака кожи, его появление у пациентов, как с впервые в жизни установленным диагнозом базалиомы, так и, особенно, при повторных эпизодах болезни, свидетельствует об иммунокомпро-метации больных и нередко коррелирует с наличием различных злокачественных новообразований другой морфологии и локализации. По мнению Н. Н. Виноградовой и соавт. (2007), проводивших оценку структуры повторных злокачественных новообразований у постоянно наблюдаемой группы населения после излечения рака кожи (БКР, ПКР) за 30 лет, у каждого шестого больного с вновь выявленным немеланомным раком кожи возникают повторные злокачественные опухоли, причем около 40% из них появляются синхронно. Авторы совершенно справедливо указывают, что, учитывая столь частое возникновение повторных злокачественных новообразований, необходимо проводить тщательный мониторинг больных, получивших лечение по поводу первичных злокачественных опухолей, и обязательное обследование других органов и систем для выявления синхронных опухолей.

В заключение настоящей работы, как пример возможностей иммуномодулирующей монотерапии поверхностной формы базальноклеточного рака кожи, демонстрируем клиническое наблюдение из собственного врачебного опыта.

Больной М., 45 лет, москвич, женат. Обратился в лечебно-консультативное отделение кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в январе 2008 г. с жалобами на наличие небольшого в размерах новообразования на коже волосистой части головы в височной области справа. Из анамнеза: впервые обратил внимание на появление гиперемированного, буроватого цвета, небольшого в размерах (менее 1 см в диаметре), овального пятна в правой височной области, без субъективных ощущений около 1 года назад во время расчесывания волос после мытья головы. Пациент вначале не придавал никакого значения указанному образованию, считая его проявлением себореи. В связи с ростом пятна в размерах, по совету знакомого врача общей практики стал нерегулярно втирать в область очага поражения кожи мазь "Тридерм", которой в итоге пользовался в течение 34 месяцев. Отметив, что местная терапия топическим кортикостероидом малоэффективна, пациент обратился за специализированной помощью к дерматовенерологу на кафедру дерматовенерологии и клинической микологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. При амбулаторном осмотре в лечебно-консультативном отделении кафедры у пациента определяется очаг поражения в правой височной области, неправильной овальной формы, размерами до 1 см, с чуть выступающими над уровнем окружающей кожи краями и небольшим западением в центре, покрытым тонкими серебристыми чешуйками. По краю новообразования видны немногочисленные мелкие папулы с круглой, блестящей поверхностью, окаймляющие очаг поражения в виде прерывистого валика, напоминающие жемчужные зерна. Субъективных ощущений нет. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, без специфических высыпаний. В области шеи и на коже живота имеется несколько одиночных, мелких висячих папиллом. Из сопутствующих заболеваний больной отмечает язвенную болезнь 12 ПК, хронический колит в течение последних 10 лет. Диагноз: поверхностная форма базалиомы кожи (?) с локализацией в правой височной области, кератопапиллома (?). С целью уточнения диагноза и для исключения опухолевого процесса иной локализации пациенту было рекомендовано комплексное клинико-лабора-торно-инструментальное обследование, включающее: биохимическое исследование крови (АЛТ, ACT, глюкоза, щелочная фосфатаза, билирубин, амилаза панкреатическая, общий белок); иммунологическое исследование крови (все звенья иммунитета) с подбором иммуномодуляторов; серологические исследования на сифилис, ВИЧ, гепатиты, онкомаркеры; обследование на ИППП (микроскопия мазков, ПЦР, бак. посев отделяемого из уретры); УЗИ щитовидной железы, органов гепатобилиарной зоны, органов мочеполовой системы; R-графия легких, эзофагогастродуоденоскопия, цитологическое исследование из очага поражения, патогистологическое исследование биоптата кожи (очага поражения). Однако, в связи со срочной командировкой, при отсутствии результатов обследования больному было назначено лечение гелем "ПАНАВИР", обладающим как прямым вирицидным действием и способностью тормозить репликацию вирусов герпеса и папилломавируса в инфицированных клетках, так и непрямым воздействием на клеточное и гуморальное звенья иммунитета. Гель "ПАНАВИР" наносился тонким слоем (без втирания) на пораженный участок кожи 2 раза в день в течение 2 недель. Через 2 недели (после командировки) при повторном наружном осмотре новообразование в правой височной области не определялось. Регулярные (1 раз в месяц) повторные осмотры пациента в течение полугода не выявили рецидива новообразования. Проведенное, в соответствии с указанным выше объемом, комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование пациента выявило признаки хронического реактивного панкреатита, колита. По остальным органам и системам без патологических изменений. В иммунном статусе пациента отмечаются умеренно выраженные признаки иммунодисбаланса во всех звеньях иммунитета, преимущественно локализованные в Т-клеточном звене (сниженный уровень клеток Т4+, высокий уровень клеток Т8+, сниженный иммунорегуляторный индекс). Серологические исследования на сифилис, ВИЧ, гепатиты, онкомаркеры; обследование на ИППП отрицательные результаты. Пациенту рекомендовано динамическое наблюдение за состоянием кожи в области головы и лица, регулярные осмотры у дерматовенеролога (1 раз в 6 мес), консультация клинического иммунолога с целью коррекции выявленных нарушений в иммунном статусе, деструкция висячих папиллом с помощью метода радиоволновой хирургии, повторный анализ соскобов из урогенитального тракта на ПВИЧ с типированием вируса папилломы методом ПЦР.

Таким образом, на основании предварительного клинического наружного осмотра пациента и последующих клинико-лабораторно-инструментальных исследований данного больного нами был установлен диагноз "Базальноклеточный рак кожи (?), поверхностная форма с локализацией в правой височной области", которая затем была успешно пролечена в течение 2-х недель наружным средством гель "ПАНАВИР". Безусловно, огорчает в научном плане то, что вследствие срочной командировки пациента нам не удалось выполнить ни цитологического, ни патогистологического исследования биоптата кожи из очага поражения, которые, вероятно, подтвердили бы диагноз этого новообразования, установленного в основном клинически по характерному внешнему виду очага поражения. В то же время, нами до конца не исключается и диагноз "Кератопапиллома?", что косвенно может подтверждаться фактом имеющихся у пациента единичных висячих папиллом на коже шеи и туловища, хотя и не подтвержденных лабораторно методом ПЦР при ДНК-детекции соскобов из уретры. Очевидно, окончательное решение по поводу диагноза может дать только динамическое наблюдение за пациентом в течение некоторого периода времени.

В то же время, несмотря на некоторые сомнения по поводу окончательного диагноза у данного больного, хочется в заключение отметить высокую эффективность использования геля "ПАНАВИР", причем в течение довольно короткого периода времени две недели, без последующих рецидивов дерматоза на протяжении 6 мес. регулярного наблюдения.

Литература

1. Виноградова Н. Н., Коленько Н. Г., Миронова М. А., Курдина М. И. Структура повторных злокачественных новообразований у постоянно наблюдаемой группы населения после излеченного рака кожи // Вестн. последил, мед. образования, 2007. N 3-4. С. 33.
2. Петрова М. С. Поверхностная форма базальноклеточного рака кожи / В сборнике трудов "Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии" юбилейной конференции, посвященной 15-летию кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ. М., 2008. С. 81-83.
3. Третьякова Е. И., Белова Н. И., Сухова Т. Е., Максимова И. В. / В сборнике трудов "Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии" юбилейной конференции, посвященной 15-летию кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ. М., 2008. С. 111-112.
4. Ламоткин И. А. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи. Атлас. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006. 166 с.