Интервью с Михаилом Александровичем Гомбергом

Для практического здравоохранения не вызывает сомнений важность проблемы диагностики и лечения герпесвирусных заболеваний. Согласно данным ВОЗ, герпесвирусные инфекции занимают второе место после вирусов гриппа в структуре показателей смертности от вирусных заболеваний. В последние годы инфицированность и заболеваемость различными формами герпесвирусной инфекции возросла и приобрела не только медицинскую, но психологическую, социальную и косметологическую значимость. Об актуальности и серьезности данной проблемы, а также о специфике диагностирования и лечения мы беседуем с врачом Михаилом Александровичем Гомбергом, доктором медицинских наук, профессором кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ, Президентом Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем ЮСТИ РУ и членом Исполнительного комитета Международного союза по борьбе с ИППП, IUSTI-World.

Вопрос. Михаил Александрович, скажите, пожалуйста, насколько распространенными сейчас являются случаи герпесвирусных инфекций, какие из них встречаются наиболее часто?

Ответ. Патогенными для человека являются 8 вирусов из семейства герпесов. Наиболее широко распространенными и известными являются вирусы простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов. Антитела в крови, свидетельствующие о наличии в организме человека этих вирусов, обнаруживают у большинства жителей нашей планеты. Данные обследований, позволяют сделать предположение о том, что в мире уровень инфицированности ВПГ 2 типа, который, как правило, ассоциируют с генитальной локализацией герпетической инфекции, составляет около 200 случаев на 100 тыс. человек. При этом частота этой инфекции в значительной степени зависит от целого ряда факторов: возраста, активности сексуальной жизни, социального и культурного статуса и т.д.

Вопрос. К каким последствиям может привести несвоевременная диагностика и лечение заболеваний, связанных с вирусом герпеса?

Ответ. В большинстве случаев герпесвирусная инфекция протекает бессимптомно и люди не знают, что они инфицированы. Если иммунная система функционирует нормально, можно прожить долгие годы и умереть, не зная, что в организме была эта инфекция. Если же иммунная система дает сбои, а это может случиться по самым разным причинам: при смене климата, при стрессе, после перенесенных инфекционных заболеваний и т.д и т.п., то герпесвирсуная инфекция может проявляться в виде рецидивов болезни. Обострение этой инфекции может протекать малосимптомно и атипично, что благоприятствует интенсивному и бесконтрольному распространению ВПГ, особенно при проявлении герпесвирусной инфекции в области половых органов у молодых людей, ведущих активную сексуальную жизнь. ВПГ-инфекция далеко не всегда протекает безобидно. Иногда, особенно на фоне иммунодефицита, ВПГ может привести к тяжелым формам проявления заболевания, а при инфицировании женщины во время беременности негативно отразиться на возможности нормального ее протекания и рождения здорового ребенка у будущей мамы.

Вопрос. Вы хотите сказать, что вирус может перейти от больной матери к плоду?

Ответ. Совершенно верно. Пути передачи возбудителя довольно разнообразны, но инфицирование, чаще всего, происходит в процессе близких физических контактов. Другими словами ? это горизонтальный путь распространения инфекции, которая передается при бытовых контактах и половым путем. Но для вирусов герпеса также характерен и вертикальный путь распространения инфекции ? от матери к плоду, то есть внутриутробное инфицирование плода, а также инфицирование плода в процессе родов, когда заражение ребенка происходит при его прохождении по инфицированным ВПГ родовым путям матери. Наиболее опасна для плода ситуация, когда первичное инфицирование происходит во время беременности. Риск герпеса новорожденных меньше, если у женщины ВПГ появился еще до беременности.

Вопрос. Михаил Александрович, чем грозит инфицирование плода вирусом герпеса?

Ответ. Внутриутробное инфицирование плода может стать причиной внутриутробной гибели плода, преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, а также может привести к ранней инвалидности детей (слепота, глухота, эпилепсия, микроцефалия, спленомегалия, пороки сердца и др.). До 70 % выявленных случаев антенатального герпеса обусловлено инфицированием ребенка матерью, у которой обнаружена латентная форма герпесвирусной инфекции, причем сама женщина могла и не знать о наличии у нее этой инфекции. У новорожденных, получивших герпетическую инфекцию во время родов, манифестация этой инфекции чаще наблюдается в первые 2 недели жизни, протекая в виде тяжелых диссеминированных (распространенных по всему телу) заболеваний, сопровождаемых поражениями кожи, слизистых оболочек, печени, легких, центральной нервной системы. При неонатальной герпесвирусной инфекции летальность у новорожденных достигает 80 %.

Вопрос. Зная о возможных последствиях для ребенка, очень многие женщины, страдающие рецидивирующим генитальным герпесом часто задают вопрос, как сделать так чтобы их инфекция не причинила вреда ребенку?

Ответ. В связи с этим, особо актуальной представляется настороженность и озабоченность акушеров-гинекологов относительно тщательного обследования беременных с привлечением других специалистов, целью которого является выявление инфицирования вирусами простого герпеса с последующей разработкой плана предродовой подготовки и дородового ведения инфицированных беременных. Такие меры позволят в значительной мере снизить вероятность заражения ребенка в процессе родов и, таким образом, снизить риск появления тяжелых герпесвирусных заболеваний у новорожденных.

Вопрос. Михаил Александрович, можете ли Вы поподробнее рассказать о предродовой подготовке и дородовом ведения инфицированных беременных?

Ответ. Такой подготовкой должны заниматься наблюдающие женщину акушеры-гинекологи. Прежде всего, выясняется анамнез женщины, из которого уже может быть ясно, инфицирована ли женщина ВПГ, или нет. Обследование будущей матери на наличие и у нее герпетической инфекции входит в перечень обязательных, наряду с другими инфекциями, способными осложнить течение беременности и родов. Кстати, в этот список, кроме ВПГ, входит и обследование на еще один вирус из семейства герпесов- цитомегаловирус. Что касается самой подготовки, то вкратце ситуацию с возможным инфицированием будущей матери ВПГ можно описать так. Если женщина являлась носителем ВПГ-инфекции еще до беременности, то врачам надо быть особенно внимательными в последние недели беременности, чтобы не пропустить возможное обострение инфекции на момент родов, когда очень велика вероятность передачи этой инфекции новорожденному. В остальном нормальному течению беременности, как правило, ничего не угрожает. Если женщина не инфицирована ВПГ на момент беременности, то надо ее предупредить, что такое инфицирование, если оно состоится во время беременности, может быть очень опасным для плода. В этом смысле очень важно знать, инфицирован ли половой партнер такой женщины. Самая сложная в этом смысле ситуация возникает тогда, когда партнер инфицирован, а будущая мать нет. Такие пары, где инфицирован только один половой партнер, называют дискордантными. Существуют научно обоснованные методики ведения таких пар во время беременности. Все возможные варианты ведения беременности вплоть до родов и послеродового периода при угрозе герпетической инфекции хорошо отработаны. Важно, чтобы врач объяснил паре, готовящейся к рождению ребенка, все возможные опасности и способы их предотвращения.

Вопрос. Михаил Александрович, расскажите, пожалуйста, как диагностируются заболевания, вызванные герпесвирусной инфекцией и каковы особенности их протекания?

Ответ. Проведение своевременной диагностики, лечения и профилактики герпесвирусных поражений является очень важным аспектом в борьбе с заболеванием. Диагностический поиск осуществляется на основании данных анамнеза, объективного обследования с применением молекулярно-генетических методов обнаружения вируса простого герпеса и серологических методов выявления антител к вирусу в крови пациента. Продолжительный хронический герпесвирусный процесс, безусловно, отражается на иммунной системе человека, а нарушения иммунного статуса, в свою очередь, отражаются на течении инфекции и ее обострениях. Дело в том, что единожды попав в организм человека, ВПГ сохраняется в нем навсегда. И течение герпетической инфекции прямо зависит от состояния иммунитета. При нормально функционирующей иммунной системы человек может прожить долгую жизнь, даже не зная, что он является носителем ВПГ, а при иммунодефиците, даже кратковеременном, могут возникать обострения инфекции. Особенно опасны в этом плане случаи хронического иммунодефицита, сопровождающего некоторые состояния человека. Например, сопутствующие инфекции, сопровождающееся иммунодефицитом, стрессы, необходимость применения лекарственных препаратов, подавляющих иммунный ответ (например, при бронхиальной астме, пересадке органов, ВИЧ-инфекции и т.п.), что приводит к неизбежному развитию вторичного иммунодефицита. А уже на фоне вторичной иммунной недостаточности возникают неконтролируемые реактивация герпесвирусной инфекции. В результате образуется своеобразный замкнутый круг. В связи с этим, целью терапии герпетической инфекции, кроме прямого противовирусного действия, является именно устранение этого замкнутого круга, связанного с нарушением иммунитета.

Вопрос. Какие существуют методы лечения герпетической инфекции?

Ответ. Есть препараты, механизм действия которых направлен на уничтожение самого вируса простого герпеса. Это, так называемые, аналоги нуклеозидов. Они встраиваются в формирующуюся при размножении молекулу ДНК вируса и останавливают это размножение. Такие препараты являются стандартом терапии ВПГ-инфекции во всем мире. Но надо при этом иметь в виду, что они совершенно не влияют на вирусы находящиеся в латентном состоянии, не влияют на состояние иммунной системы и неспособны предупредить развитие очередного рецидива, если только не назначать их очень длительно в ежедневном режиме. При длительном применении таких препаратов может появляться устойчивость вирусов к терапии. В таких случаях рекомендуют прекратить лечение на какое-то время для восстановления чувствительности.

Вопрос А что делать, когда обычное лечение перестает помогать и существуют ли препараты, обладающие комплексным действием, которые были бы достаточно эффективными при лечении вируса герпеса?

Ответ. Безусловно, и такие препараты существуют. Одним из них является препарат Изопринозин (инозин пранобекс) ? который имеет двойное действие ? и прямое противовирусное и иммуномодулирующее, т.е. стимулирующее нормализацию иммунной системы с тем, чтобы препятствовать возникновению рецидива герпетической инфекции. Между прочим, это единственный иммуномодулятор, который рекомендован для лечения ВПГ-инфекции (кстати, и для лечения инфекции, вызванной вирусом папилломы человека) в Европейском руководстве пол лечению кожных и венерических заболеваний, куда входят только те методы, эффективность которых подтверждается результатами заслуживающих доверия клинических исследований.

Вопрос Михаил Александрович, насколько оправдано применение Изопринозина при лечении именно герпесвирусной инфекции?

Ответ. Прежде всего, лечение вирусных инфекций, включая ВПГ и ВПЧ-инфекции входит в перечень показаний к применению этого препарата. Прямое противовирусное действие Изопринозина доказано в исследованиях и in vitro и in vivo. Кроме того, было показано, что этот препарат воздействует как на гуморальный, так и на клеточный иммунитет, восстанавливая их эффективность. В связи с этим, изопринозин способен оказывать лечебное действие как в фазе обострения герпетической инфекции, воздействуя на сам вирус в фазе его активности, так и в межрецидивный период, поддерживая нормальный иммунитет. Доказано, что изопринозин достоверно уменьшает как длительность рецидивов, так и частоту обострений. Особенно ценно, что Изопринозин можно успешно применять в ситуациях, когда развивается резистентность к аналогам нуклеозидов.

Вообще, при ведении пациентов с герпетической инфекцией, необходимо провести грамотную консультацию, с тем, чтобы объяснить этому пациенту как протекает ВПГ-инфекция, какие проблемы могут возникать и как можно с ними эффективно бороться. Самое важное, это научить пациента жить с такой инфекцией, не создавая больших проблем ни себе, ни близким людям. Все возможности для этого в арсенале современной медицины есть.

    Ваше мнение