Бланк об информированном добровольном согласии на применение препарата "мифегин"

Я, __________________подтверждаю, что добровольно приняла решение о прерывании беременности.
• Я знаю, что прерывание может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим методом.
• Я согласна принять лекарство Мифегин /Мифепристон/ по 200 мг.
• Я подтверждаю, что ознакомилась с переданным мне информационным листком, в котором указаны, в частности, противопоказания.
• Я поняла:
• 1. Если я выбрала медикаментозный способ:
- что принятие 3-х таблеток Мифегина/ Мифепристона/ должно обязательно сопровождаться спустя 36-48 часов назначением простагландина /сайтотека (под контролем врача или медсестры. Это будет осуществлено в центре.
- что контрольное посещение через 10-14 дней после принятия Мифегина необходимо обязательно.
- Я знаю, что этот метод не даст 100% гарантии и в случае неудачи беременность может быть прервана хирургическим путем.
• 2. Если я выбираю хирургический метод: что после приема одной таблетки Мифегина /Мифепристона/ через 36-48 часов необходима аспирация в центре прерывания.
- Я предупреждена, что не должна прибегать к подобному методу, если не уверена, что хочу прервать беременность.
- Я предупреждена, что если в случае неудачи приму решение сохранить беременность, несмотря на полученную информацию, не может быть никакой гарантии по поводу полного отсутствия риска для будущего ребенка.
Дата __________________________

«Прочитала и согласна»,
подпись. ________________

Медикаментозное прерывание беременности:

3 таб. Мифегина по 200 мг приняла в моем присутствии пациентка Ф. И.
Дата:

1 таб. Мифегина по 200 мг приняла
В моем присутствии пациенткой: Ф. И.
Дата:

Врач:
Печать и подпись врача:
Порядковый номер упаковки:


    Ваше мнение